漫谈如何认识和评价新版美国高血压管理指南

北京市朝阳区中医医院心内科   主任医师   薛松维

2013年12月美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）在《JAMA》发布了《2014美国成人高血压管理指南》第8版（以下简称JNC 8），引起国际国内心血管领域不小的轰动，JNC 8距JNC 7的发布相距10年之久，这“十年磨一剑”的指南有哪些新意呢？

一、JNC的历史沿革JNC 1是在1977年发布，这是世界范围内问世最早的国际大型高血压指南，比中国高血压指南早22年，比欧洲高血压指南早26年；当时用舒张压（DBP）＞105mmHg来诊断高血压；并注意到评估高血压要结合部分危险因素；DBP＞105mmHg时可用药物治疗；治疗分四步：首先用噻嗪类利尿剂，未达标加普奈洛尔、甲基多巴或利血平。1980年JNC 2明确舒张压为治疗目标；并根据DBP将高血压分为轻、中、重3级，DBP90-104mmHg为轻度高血压、105-114mmHg为中度高血压、＞115mmHg为重度高血压；对年轻人的轻度高血压是否需要降压及降压长期获益尚不明确；治疗仍为四步，但注重小剂量的滴定方法联合用药。1984年诞生的JNC 3，首次对收缩压（SBP）进行分级，SBP140mmHg以下为正常、140-159mmHg为临界性单纯收缩期高血压、≥160mmHg为单纯收缩期高血压；这时已非常关注高血压危险因素、合并症及靶器官损害；降压治疗使用噻嗪类利尿剂作为基础降压药，必要时联合β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及钙拮抗剂（CCB），降压达标后半年至一年实行降阶梯疗法。1988年发布了JNC 4，其延续JNC 3的血压分级标准；在诊断上要明确是原发性高血压还是继发性高血压；治疗提出减肥、低盐饮食、戒烟戒酒等非药物治疗的概念，药物治疗采取阶梯疗法。1993年JNC 5更加重视收缩压升高的危害，对病人的预后，收缩压较舒张压危害性更大；新的高血压分级标准：正常血压为SBP＜130mmHg和DBP＜85mmHg、正常高限血压为SBP130-139mmHg和DBP85-89mmHg，高血压轻度（1级）SBP 140-159mmHg和/或DBP 90-99mmHg，轻度（2级）SBP 160-179mmHg和/或DBP 100-109mmHg，重度（3级）SBP180-209mmHg和/或DBP 110-119mmHg，极重度（4级）SBP≥210mmHg和/或DBP≥120mmHg；此时对危险因素更加重视，但尚无危险分层的理念；治疗时提出对轻度高血压可进行3-6个月的非药物干预，如无效则进行药物治疗。JNC 6在高血压诊断分级上将重度（3级）和极重度（4级）合并；此时提出用血压水平、危险因素、靶器官损伤或合并心血管病进行分层的总体评估，分成低危、中危、高危三层；这一高血压的危险分层具有重要的现实意义和长远的指导意义，其对各国高血压指南制定的影响一直延续至今；治疗方面血压≥140/90既应药物干预，如有糖尿病、肾病应更早些。2003年发布的JNC 7首次提出高血压前期的概念，高血压前期是指SBP 120-139mmHg、DBP 80-89mmHg；高血压前期人群应改善生活方式来预防心血管病，但高血压前期并未得到广泛认可；治疗方面JNC 7提示五大类降压药均可作为首选药物，但血压超过目标血压20-10mmHg以上时，应考虑初始治疗时即应选用两种降压药联合，其中一种通常为噻嗪类利尿剂；大多数高血压需要两种或两种以上降压药联合应用才能达标。

二、JNC 8有哪些特点？上面简单回顾三十余年来JNC1-7的发展变化，高血压管理进入了后JNC8时代。JNC8的特点有哪些？JNC8是第一个完全依赖大样本随机对照临床试验（RCT）证据的指南。其主要特点是简化诊治流程、强化血压管理、放宽降压目标值，特别是对老年人推荐更宽松的降压目标（JNC8推荐的降压目标见下表，表中CKD代表慢性肾脏疾病）。 

JNC 8推荐的降压目标表JNC8把高血压诊治提升到高血压管理层面，提倡强化管理；关注群体获益，但又考虑个体安全。对高血压的管理分三个方面：①何时启动降压治疗？新指南推荐：对≥60岁，血压≥150/90mmHg可予药物治疗；对＜60岁或/和伴有糖尿病、慢性肾病者、血压≥140/90mmHg，即应用药。②降压的目标值是多少？新指南提出：18-59岁降压目标值＜140/90mmHg；≥60岁，降压目标值＜150/90mmHg；所有糖尿病、慢性肾病者降压目标值＜140/90mmHg。③起始降压治疗如何选择药物？新指南推荐：四大类降压药即噻嗪类利尿剂、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）以及CCB作为一线降压药物，不再推荐β受体阻滞剂用于高血压的初始治疗。对于黑人高血压（包括合并糖尿病）推荐起始用药为CCB或噻嗪类利尿剂；对于非黑人高血压（包括合并糖尿病）推荐起始用药为ACEI、ARB、CCB或噻嗪类利尿剂；合并慢性肾病者，治疗推荐ACEI或ARB。

JNC8强调高血压治疗足量用药、及时达标；并建议应尽可能在一个月内达标；如未达标则应调整治疗方案，直至达标。治疗方案有以下3种选择：①加第2个药物之前将第1个药物的剂量用足；②在用足第1个药物的剂量之前，先加上第2个降压药物；③或一开始就进行两个药物的联合治疗。

三、对JNC8的肯定与质疑

JNC 8出现之后引起高血压临床和学术界专家的极大关注，肯定的声音和质疑之声兼有之。首先，强化血压管理的理念是创新的理念，着眼点及落脚点已经超越单纯高血压诊治层面。另外放宽老年人降压目标值，完全依赖RCT证据。20世纪末，美国、欧洲及中国有关老年收缩期高血压治疗研究中降压目标都是＜150mmHg，较＜160mmHg的老年人群主要心血管事件，如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中均有更大获益；反之，血压低于140mmHg或更低，患者未能更多获益。这一指导思想体现了群体获益、个体安全的原则。JNC8发表后同时也有质疑之声，即60岁以上老年人收缩压在140-150mmHg之间，心血管风险是否加大，也是值得商榷的问题。我们认为在实际中如患者无不良反应，降低收缩压＜140mmHg时也无需停药，一切又以患者是否能耐受为原则。

对JNC8争议最多的是：该指南将β受体阻滞剂排除于起始降压药物之外。其实这一问题已不是新鲜话题，早在2006年英国国家健康和临床优化研究所（NICE）和英国高血压学会（BHS）共同发布的《成人高血压治疗指南》提出β阻滞剂不再是多数高血压患者的首选。但我国2010年修订版的《中国高血压防治指南》、2011版的《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》以及2013版的《欧洲高血压指南》并不买账，上述指南和共识仍认为高血压的一线药物为五大类，其中包括β受体阻滞剂在其中。JNC8将β受体阻滞剂排除在一线降压药之外，主要根据是一项LIFE研究结果，该实验使用阿替洛尔与ARB氯沙坦对比。中国专家共识认为阿替洛尔不能代表所有β受体阻滞剂，其心脏保护作用弱。在β受体阻滞剂中，高选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔缓释片）不良反应较少，既可降低血压、又可显著降低多种心血管事件风险。众所周之，β受体阻滞剂在下述情况具有无可替代的优势，如：高血压伴快速性心律失常、早搏性心律失常、冠状粥样硬化性心脏病、稳定型与不稳定型心绞痛、慢性心力衰竭（包括射血分数保留性心衰）、交感神经活性亢进状态等。

在20世纪心血管药物治疗学方面，专家公认有3种药物作出特别贡献：即β受体阻滞剂、ACEI及他汀类。如今β受体阻滞药再次引发关注和争议，它还会是”常青树”吗？

朝阳医刊  第15卷第2期