漫谈有关他汀调脂抗动脉粥样硬化新指南争议

北京市朝阳区中医医院心内科   主任医师   薛松维

2013年底至2014年初美国和欧洲相继对高血压领域及血脂领域发布了数个指南，其中影响最大的是《美国2014成人高血压管指南（JNC 8）》和《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险成人血胆固醇治疗指南》（以下简称《美国血脂新指南》）两部，尤其是后者在中国遭遇了水土不服。下面简介这部指南的特点及相关争论。

 首先《美国血脂新指南》结构删繁就简，不再重复介绍血脂紊乱而直谈主题。并且与过去围绕冠心病防治为主题不同，而是以降低全身动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）这一风险为中心目标展开。其次所有推荐建议均来自相关循证医学证据（RCT），证据水平更充分、更严格。

一、《美国血脂新指南》的特点

1、明确提出有以下四类人群为他汀药物获益最佳人选

这些人群应坚定不移地长期服用他汀：①临床确诊ASCVD者，包括冠心病、缺血性卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病；②原发性LDL-C≥190mg/dl者；③40-75岁糖尿病患者且LDL-C为70-189mg/dl；④40-75岁患者无冠心病和糖尿病，但10年心血管事件风险≥7.5%且LDL-C为70-189mg/dl。

2、不提将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）为目标值

不提目标值的理由是：①现有临床证据不能明确何谓确切“目标值”；② 尚不明确将胆固醇降至更低目标值，究竟能带来多少确切的ASCVD益处；③未曾评估到为达更低目标值而采用多种降脂药物（尤其是无循证医学证据非他汀类降脂药物）的潜在不良反应。

3、推荐使用高强度他汀治疗

《美国血脂新指南》将不同强度的他汀治疗分为3类：①低强度的他汀治疗，指他汀日剂量降低LDL-C水平不足30%，具体包括辛伐他汀10mg、普伐他汀10-20mg、洛伐他汀20mg、氟伐他汀20-40mg、匹伐他汀1mg；②中强度的他汀治疗，指他汀日剂量降低LDL-C水平30%-50%，具体包括阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg、普伐他汀40-80mg、洛伐他汀40mg、氟伐他汀80mg或40mgbid、匹伐他汀2-4mg；③高强度的他汀治疗，指他汀日剂量降低LDL-C水平≥50%，具体包括阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg。这样看来，根据《美国血脂新指南》，如使LDL-C水平降低50%及以上，只推荐阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两种药物，因此这两药物称为强效他汀

这里须要注意，1、鉴于肌病和肌溶解的风险，2011年6月美国FDA建议限制辛伐他汀剂量，每日不应超过20mg；2、我国目前批准的“强效他汀”最高日剂量为阿托伐他汀40mg、瑞舒伐他汀20mg。

二、对《美国血脂新指南》的认可及争议

根据上述《美国血脂新指南》的3个特征，如何与中国历来的指南和现状相结合，这是一个非常实际的话题。

首先应该肯定“四大他汀获益人群”的提法及以降低ASCVD事件为目标的他汀治疗策略是正确的。

传统的心血管十年风险评估采用的是Framingham评分体系，2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”，强调评估长期或终生风险，采用Louyd-Jones/Framingham评分法来评估80岁之前ASCVD总体风险。据此分为4个等级，即≥45%为高危，30%-44%为中高危，15%-29%为中危，＜15%为低危，然后进行分层施治。

其次多数专家认为放弃LDL-C目标值不适合我国临床实践，“1850”的目标值（将极高危患者的LDL-C治疗目标为降至1.8 mmol/L或降幅≥50%）在中国已经实践多年并且广为心内科医生接受，具有理论合理性及现实可操作性。即便在美国和欧洲多年来已经形成对高危者实行“1850”的降脂预防ASCVD的共识，如：2004年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人专家治疗组报告（ATPⅢ），首次提出对冠心病高危者LDL-C要降至＜1.8mmol/L；2007年中国成人血脂异常防治指南、2009年加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南均提出对高危者LDL-C目标值接近1.8mmol/L的观点；2011年欧洲血脂异常防治指南、首次明确“1850”的目标值，即对于极高危患者LDL-C目标值应＜1.8mmol/L（70mg/dl）和/或LDL-C自基线的降幅≥50%；以后2012年欧洲心血管疾病预防指南、2013年欧洲稳定性冠心病管理指南、2013年欧洲糖尿病指南、2013年国际动脉粥样硬化学会（IAS）全球血脂异常管理建议、2013年中国他汀类药物防治缺血性卒中专家共识及2013年美国糖尿病诊疗指南。均肯定和重申了“1850”这一降脂简化目标值，目前在没有更多明确的RCT证据对其合理性提出否定之前，还应继续保留这一目标值，否则在临床实践中很难操作，有目标总比没目标好得多。特别是

在中国许多病人缺少服药前血脂基线数据，50%就无从谈起。

此外最重要的还需探讨东方人群特别是中国人群的调脂策略，不盲目崇拜《美国血脂新指南》，调脂治疗需结合中国国情。

中国人群与西方人群在调脂方面存在着显著差异。从对他汀类药物的反应来看，同样剂量中国人群容易发生严重不良反应；而不良反映的类型，西方人群以肌酶升高为主，中国人群以肝酶升高为主；在ASCVD总体风险方面，西方人群明显高于中国人群；血脂达标需要的他汀剂量中国人群远小于西方人群。上述这些差异导致在他汀的使用方面不能盲目追随《美国血脂新指南》。

可以明确的是大剂量他汀治疗不适合我国人群，血脂达标所需的剂量，除急性冠脉综合征外，通常采取中高强度或中等强度他汀剂量即可。

最后谈谈长期服他汀是否应定期监测肌酶与肝酶问题。

《美国血脂新指南》不建议在他汀治疗过程中常规监测肌酸激酶（CK）水平。但同时指出启动他汀治疗前应对患者可能产生的不良反应进行评估，用药前要监测基线CK及肝酶。服用他汀过程中若有肌肉症状，应检测CK和肌酐水平。根据我们的临床经验，处方他汀既要积极又要稳妥，适应征服从禁忌征。总体上看他汀是一很安全的药物，但需警惕有些特异质人群也可能出现罕见的肝脏和肌肉严重不良反应。服他汀前应常规检查肝肾功能、血脂、血糖，确立患者基线水平。服药后4周、3个月、6个月分别复查，以后可以每半年检查一次，有肌肉及肝区不适、黄疸等症状时随时复查。另外，如连续两次监测LDL-C均小于1mmol/L应暂时降低一级他汀治疗强度。

总之，《美国血脂新指南》有许多亮点值得借鉴，我们的落脚点在于寻找中国的血脂异常管理之路，去年年底《中国成人血脂异常防治指南》的修定工作已经启动，值得期待。

朝阳医刊第15卷第1期