心源性脑卒中的诊治策略

2016-11-21 医疗和保险大数据 一生佳

  一生佳导语

心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20％左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。下面仅就心源性脑卒中的病因、临床特点治疗及常见疾病做一简要综述。

   病因

心脏病能够引起脑栓塞和脑出血的因素都有可能造成心源性卒中，包括二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的4周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合征、扩张性心肌病、射血分数<35％、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO以及在脑梗前有DVT或PE的PFO等，详见下表。

  临床及影像学特点

2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：

1．突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；

2．年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；

3．既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；

4．其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）；

5．梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；

6．MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；

7．闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。

以上是心源性卒中7个重要的临床和影像学特点。了解临床特点之后，临床医生在诊断过程中还有一个辅助工具（STAF评分）以鉴别患者是否是心源性卒中。STAF评分有四个评分项目：年龄（>62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分。如果患者得分超过5分，90％的可能是心脏来源而不是血管来源；如果低于5分，那么90％的可能是来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。除了这个评分之外还有另一个评分，即LADS评分，两种评分内容实际上差不太多，主要依据是左心房内径、年龄、诊断和既往吸烟年限，总分越高心源性卒中的可能性越大。

用上述评分鉴别心源性卒中时，神经科临床医生应对患者心脏做全面的评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。

  治疗

心源性卒中的治疗包括对症治疗（维持生命指征）、抗栓治疗（包括溶栓）、治疗原发病和治疗急性神经系统并发症（脑水肿、颅内出血转变和癫痫发作）。抗凝药物相关性脑出血的治疗：急性期纠正INR；给予冻干血浆、RfⅦa或维生素K；高危AF者，病情稳定2周后重新开始使用抗凝药，并严格监控INR，控制血压至关重要。

   常见导致心源性脑卒中疾病的诊治

一.房颤

1.房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5％。心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6％，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9％，而非房颤者只有4.7％，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。有数据显示，CHADS2得分越高卒中发生风险越大，当CHADS2得分为6分的时候，卒中发生率高达18.2％。

2.房颤相关卒中是可以预防的，2000年以前就有数据显示，华法林使卒中的相对危险下降62％。今年也有一项汇总29项试验的分析，近3万例患者的荟萃分析显示华法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率。2010年ECS指南-卒中危险分层评分扩展也考虑了血管疾病、年龄65-74岁、性别等因素，并在此基础上提出了抗栓治疗的建议：如果CHA2DS2-VASC评分≥2分可以口服抗凝药物，如果是1分首选OAC，也可以使用阿司匹林。抗凝药物主要的风险也就是出血的风险，HAS-BLED出血风险积分考虑了高血压，肝、肾功能异常，卒中史，出血史，INR值波动，高龄，药物或嗜酒等因素，如果积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查。

二. 卵圆孔未闭（PFO）

PFO可能是年轻人隐源性卒中的原因，发生栓塞的危险因素包括PFO的大小、膨出大于1cm、伴有房间隔缺损或二尖瓣脱垂。PFO在一般人群中的患病率约10％，隐源性卒中患者的PFO检出率可高达40％。PFO与脑梗塞到底有多大的因果关系还需要今后澄清。临床上遇到继发于PFO的奇异性栓塞（反常栓塞），需要查找深静脉的血栓来源、凝血方面异常、抗磷脂抗体等。据报道，PFO再栓塞危险为0.6~16％，差别太大，PFO的治疗包括介入封堵术、内科治疗（抗凝、抗血小板治疗）和外科手术。此前外科干预或介入封堵对预防卵圆孔未闭引起的隐源性脑卒中存在质疑，但近日（2016-10-30），美国FDA正式批准了St.Jude Medicl(圣优达医疗用品)公司制造的AMPLATZER PFO Occulder(卵圆孔未闭封堵器)装置用于预防复发性中风；介入封堵美国FDA器械和放射健康中心、心血管器械部门主任Bram Zuckerman博士说道：“AMPLATZER PFO封堵器为医生提供了一种关闭PFO的非手术方法。患者与神经病学家和心脏病专家仔细评估，可以确保PFO封堵装置有助于降低复发性中风的风险。”肯定了介入封堵PFO预防复发性卒中的疗效，这无疑给存在复发性中风风险的患者带来特大福音！

 本文主要通过心源性脑卒中的病因、临床特点治疗及常见疾病进行简单介绍，旨在提高各位同道对心源性脑卒中进一步认识，从而提高该病诊治，降低心源性脑卒中的发病率及死亡率，提高患者生活质。