无痛性心梗    沉默却常见

2016-12-29 麦憬霆    心血管时间

在日常临床工作中，时不时会碰到心电图提示陈旧性心肌梗死的患者，无论怎么仔细询问病史，既往都没有明确的胸闷、胸痛等心梗相关表现。这类患者有时看起来「奇怪」，难道都心梗了自己还不知道？

其实，这类心肌梗死并不奇怪，而且比想象中常见得多。它有专门的名字，无痛性心肌梗死或无症状性心肌梗死（Silent Myocardial Infarction，SMI），因心梗时症状轻或不典型而未被察觉。SMI 是缺血事件对心脏无声的重击，与有症状的心肌梗死（Clinically documented MI，CMI）一样提示不良预后。

在最近一期 Circulation 杂志（2016 May 31;133）刊登了 ARIC 研究（The Atherosclerosis Risk in Communities）关于 SMI 的相关数据 [1]，发现 SMI 占总心梗人数的 45%，CMI 为 55%，其中白人较黑人更倾向发生 CMI（5.04 vs. 3.24 每千人年）。借此东风，和大家分享下 SMI 的相关内容。

 定义及诊断

欲知平直，则必准绳，我们先来看下「无痛性心肌梗死」的定义。看似陌生的术语，其实年代久远，早在 1912 年 Herrick 就描述过这一临床现象。而在半个世纪之前，就有学者在多项大型临床试验中观察到有相当部分心梗患者是「事后」发现的，回顾病史并有没有明确的心梗表现，其中包括了极其老牌的 Framinghan 研究 ^[2]。

然而，如何严谨地定义无痛性心肌梗死比较困难。单从它英文及中文名字的「多样性」就可以看出来，常用的英文名包括：

而在中文，则称为「无症状性心肌梗死」或「无痛性心肌梗死」。

这些名字中，最客观的是 Unrecognized Myocardial Infarction。「Unrecognized」，换句话说就是「未察觉的」。而未察觉的内涵，可能是真的没有症状，也可能是出现心绞痛之外的症状（腹胀、头晕、出冷汗等等）或者是心绞痛的痛闷感很轻，但是患者或者医生不觉得是心脏的问题。

最具有实操性的是 Unrecognized Q-wave myocardial infarction，心电图连续的导联看到病理性 Q 波，但是没有明确的心梗病史表现，就可诊断。然而这个定义有三点局限。

●  第一是单以病理性 Q 波诊断心肌梗死有一定的假阳性。Q 波在传导阻滞、旁路、心肌病、肺心病甚至正常变异等等情况均能见到。

●  第二，相当部分心肌梗死患者的心电图没有 Q 波，如非 ST 段抬高心梗，只有 15% 的非 ST 段抬高心梗最后出现 Q 波。

●  第三，除心电图外，心肌梗死还可以通过心脏彩超、MR 及核素诊断。因此，Unrecognized Q-wave myocardial infarction 既有实操性，又有局限性。

而中文的翻译，无论是「无症状」还是「无痛性」心肌梗死，都似乎不太客观。本文先用无痛性心肌梗死这个更为广泛的名字，继续与大家分享。

上文提到，ECG 虽然简单，可操作性强，但用 Q 波诊断 SMI 是有漏洞的。那我们看看心脏彩超、心脏 MR 这两项检查手段是否更优。

研究发现，在有 Q 波的心肌梗死中，只有 12% 的 SMI 和 53% 的 CMI 心脏彩超有明显的室壁运动障碍 [3]。因此，心脏彩超诊断心肌梗死敏感性较低。在日常是能碰到心肌梗死的患者彩超没有报室壁运动障碍，这并不是彩超医生水平不行。心脏彩超并不是发现 SMI 较好的手段。

心脏延迟增强 MR（DE-CMR）是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段，它能识别出 99% 的 Q 波心梗及 91% 的非 Q 波心梗，并且能较好地评价心肌梗死的面积 [4]。

有研究纳入了 185 例冠心病患者，发现其中 33% 的患者 MR 有局灶钆延迟强化（late gadolinium enhancement；LGE），提示有心肌梗死。而这些 MR 提示心梗的患者只有 20% 心电图出现 Q 波，80% 没有 Q 波。这种无症状也没有 Q 波的心梗，又叫 Unrecognized none Q-wave MI，相比无 LGE 的患者，死亡风险高 11 倍，心血管死亡风险高 17 倍 [5]。

因此，在 SMI 的诊断上，心脏 MR 无论是敏感性还是特异性，都应该高于心电图。但因为「门槛」较高，在临床研究及日常临床工作中使用仍较少。

SMI 的定义是纷繁而缺乏准绳的，定义都不清楚，往下就更难谈清楚了。个人觉得 SMI 的概念这样总结可能是合理的：有明确心梗证据（心电图、心脏彩超、MR 及核素）但缺乏心梗病史表现。

 SMI 发生率远高于想象

开篇提到，SMI 的患者有时会被认为是「奇怪」的，怎么心梗了自己都不知道。其实，SMI 一点都不「奇怪」，也不少见。许多大型临床研究（见 table1）表明，SMI 占心梗患者的比例平均高达 30%～40% 左右（定义不一致导致发生率变异较大）。

而最近发表的 ARIC 研究中 SMI 比例为 45%，在某些人群，比如黑人男性中，SMI 的比例还要高于症状性心梗（CMI）。也就是说，SMI 的比例和 CMI 差不了多少。

图 1 表格引用自 Prevalence, Consequences and Implications for Clinical Trials of Unrecognized Myocardial Infarction. Am J Card;2013;111:914e9,18

临床上觉得 SMI 较少，这与认识不足及思维惯性有很大关系。心肌梗死的典型表现为持续时间长、程度剧烈的胸痛，心肌梗死疼痛的时间和程度是其与普通心绞痛鉴别诊断的重要项目。

这也带来了一些错觉：既然心肌梗死以剧烈持久的疼痛为特征，而「不痛」的心梗自然而然就归为「奇怪」。实际上，「不痛」的心梗占了近一半。笔者认为，既然 SMI 占了心梗接近半壁江山，临床医生与相关教材有理由增加对 SMI 的关注，勿让「常见」被误解为「少见」。

 SMI 的危害等同于 CMI

理论上推测，SMI 症状不明显，预后可能比 CMI 好些，但是事实并非如此。目前绝大部分临床研究发现，SMI 和 CMI 具有相似的不良预后。

在 Framingham 研究中，发现男性发生 SMI 相比 CMI，之后的心血管死亡（心衰、再发心梗、卒中）发生率更高，而女性没有此差异。Reykjavik 研究发现，随访 15 年， SMI 相比 CMI 死亡率更高（56%：51%），其中冠心病是最主要死因。

Honolulu 研究也有同样的结果，10 年全因死亡率 SMI 比 CMI 为 45% ： 35%，心血管事件的死亡率为 39% ： 28%。而 CHS 研究、BAS 研究发现 SMI 与 CMI 随访死亡率未发现差异。

在 Rotterdam 研究中，SMI 心衰的发生率与 CMI 一致。SMI 症状轻或不典型，心衰发生率就低的假想是不成立的。只有 Fremantle 以及 Israeli 两项研究的数据提示 SMI 的预后明显优于 CMI。（以上临床研究的原文可参考 table1）

而在最近发表的 ARIC 研究中 SMI 的数据也提示，SMI 与 CMI 有相似的不良预后。

图 2 引用自 Race and Sex Differences in the Incidence and Prognostic Significance of Silent Myocardial Infarction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation;2016 May 31;133(22):2141-8

SMI 虽然无声，但是对心脏来说也是一记重击，和 CMI 一样预示不良结果，甚至比 CMI 更差。个人觉得有两点是可以帮助理解的，首先 SMI 缺乏急诊的血运重建，而 CMI 有急诊血运重建的机会，这是关键；其次就是相当部分 SMI 并没有得到及时的冠心病心肌梗死二级预防的治疗。

如何早期发现及治疗？

既然 SMI 与 CMI 有同样的不良预后，SMI 的治疗就显得非常重要。

SMI 的治疗方案与 CMI 的是类似的，包括：行 CAG 明确冠脉情况，必要时行血运重建；给予心肌梗死的二级预防，包括抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。

然而 SMI 的难点在于症状不明显，心梗的诊断有延误。因此，如何早期发现 SMI 并给予及时的治疗，就成了 SMI 的关键点。

有些「即将成为」SMI 的患者得到及时诊断，这与患者及医生的警惕性相关。

这里分享碰到的两例患者：
一例表现为午饭后出汗，可浸湿衣服，伴轻微头晕，没有任何胸闷、胸痛表现，就诊后做心电图提示下壁 ST 段抬高，CAG 示右冠中远段血栓形成。
另一例，患者表现为上腹胀、腹泻，因为冠心病危险因素较多，完善心电图后发现是下壁心肌梗死。然而幸运的都是少数，SMI 的患者队伍仍然很庞大。

遗憾的是，目前暂未发现针对早期发现 SMI 的相关文献。哪类人群需要接受随访、如何随访、随访间隔、手段（心电图、彩超甚至心脏 MR）等，这些内容都存在空白。

但是，有两点是可以确定的：（1）SMI 的危险因素和冠心病的危险因素类似，包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等。（2）心电图价格低廉方便，是目前看来可操作性最强的筛查手段。既然这样，何不给您门诊随诊的高危患者半年或一年复查心电图，让危险及早浮出水面？