北京市朝阳区中医院内科      薛松维

2017年11月美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）等11所学术机构联合制定了美国高血压防治指南，以下简称《美国新指南》。《美国新指南》对高血压诊断标准及控制目标进行了重大调整，引起国际国内整个医学界的轩然大波，对此评价褒贬不一。本文中高血压诊断标准指18岁及18岁以上成人。

一、国外高血压诊断标准的演变

在上世纪80年代之前，对高血压的评估主要是以舒张压升高为主要标准。1977年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会(JNC)第一版确定高血压诊断标准为：DBP≥90 mmHg,建议DBP≥105mmHg开始药物治疗，治疗目标为＜90mmHg。1980年JNC 2时诊断标准及治疗目标同JNC 1，但建议药物治疗的起始时间改为≥90mmHg。 1984年JNC 3将高血压标准定为DBP≥90mmHg，但首次重视收缩压，SBP在140-159mmHg为临界收缩期高血压，≥160mmHg时为收缩期高血压，建议药物起始治疗是≥140/90mmHg，治疗目标是＜140/90mmHg。1988年的JNC 4同前面没有变化。到1993年JNC 5时，将SBP升高提升到诊断高血压的首要位置，而且将SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg定为高血压诊断标准,起始治疗时间及治疗目标都与JNC 3相同。这一标准持续了25年之久，一直到最近的《美国新指南》出现（见表1）。

1978年世界卫生组织（WHO）高血压专家委员会确立的高血压诊断标准是≥140/90mmHg，多年以来国际心血管学术界均接受JNC、 WHO及ESC/ESH的高血压诊断标准。2014年JNC 8曾建议将60岁以上（包括60岁）高血压患者的降压目标上调至150/90mmHg，此结果一出，马上受到质疑，认为该标准定的太宽松，不利于高血压的防治。据说起草委员会内部12名制定标准的专家中有5人公开反对。

二、中国高血压诊断标准的变化

我国关于高血压的诊断标准至少经过四次修订。第一次是1959年西安心血管病学术会议，当时确定为凡舒张压＞90 mm Hg者，不论其收缩压如何，均列为高血压；舒张压80 mmHg，而收缩压则按不同年龄超过下列标准者列为高血压，即39岁以下＞140mmHg、40-49岁＞150 mmHg、50-59岁＞160mmHg、60岁以上＞170mmHg。第二次1964年兰州和第三次1974年北京高血压会议关于高血压诊断标准没有大的变动，仍然坚持以舒张压升高作为诊断高血压的重要条件。第四次修订高血压诊断标准是在1979年郑州心血管病流行病学及人群防治研讨会，在制定《常见心血管病流行病学研究及人群防治工作1979-1985年规划》时，对高血压的诊断标准进行了修改。确定收缩压≥160mmHg或舒张压≥95mmHg，二者有一项即可诊断为高血压。1985年出版的全国高等医药院校统编教材中提出，我国已实行WHO标准，而实际上自1974年后没有召开过全国性会议来专门讨论并修改高血压诊断标准 。在临床实践中，当时施行的是高血压诊断标准的“双轨制”，部分医生应用1974年北京会议标准，部分医生在国际交流或发表论文时应用1978年WHO标准，而流行病学调查时则用1979年郑州会议标准。上个世纪80年代以后逐渐与国际接轨，2005年修订的《中国高血压防治指南》除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；根据血压水平分为正常血压、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还根据合并的心血管危险因素、靶器官损害和同时患有其它疾病，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4层 (组)。

《2010年中国高血压防治指南》将高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（见表2 ）。   

最新的高血压指南是2017年10月发布的《中国高血压防治指南2017年修订版》，仍然坚持了上述诊断标准。

三、一石激起千层浪的《美国新指南》

2017年ACC与AHA等11所学术机构联合发布了对已经沿用了14年的美国高血压指南进行了更新，新的高血压定义为≥130/80mmHg，取消了过去的120-139/80-89mmHg为“高血压前期”的定义，而改称为“血压升高（Elevated  blood  pressure）”。该文件起草委员会主席美国杜兰大学教授Paul Whelton 介绍《美国新指南》有如下五大变动：①确立高血压新定义为≥130/80 mmHg。这一改变体现了早期干预的重要性，但这不意味着这个阶段一定要吃药，可以通过生活方式治疗，早期干预可以预防更多的高血压并发症的产生。②确立药物治疗的新门槛。新指南建议如下：如果10年心血管病风险≥10%（主要指患有冠心病和脑卒中者），启动降压药治疗的血压为≥130/80mmHg；如果10年心血管病风险＜10%（主要指无冠心病和脑卒中者），启动降压药治疗的血压为≥140/90mmHg。③确立降压治疗的新目标，无论是高血压伴有冠心病或脑卒中（非急性期）者以及伴糖尿病、心力衰竭、慢性肾病，还是10年心血管病风险≥10%者，降压目标均为130/80mmHg。如10年心血管病风险＜10%把血压降到130/80mmHg以下也是合理的。④确立65岁以上老年人降压目标，新指南称对能自己活动的65岁以上老人降压目标也是收缩压130mmHg。但如果有多种疾病并存和预期寿命有限的65岁以上老人，可以根据临床情况决定降压治疗目标值。⑤确立血压监测时间的新建议。早晨服药前和晚餐前应至少测量两次血压，间隔1分钟，然后取平均数。如果更换降压药物，应在药物变

动2周后获取1周的血压值。

历史有时会出现惊人的相似场景，1993年JNC5发布时，将高血压定义从160/90mmHg降为140/90mmHg，当时引起极大轰动，2017年《美国新指南》出现又重现了历史上的一幕。

四、如何看待美国高血压诊断标准的下调

如果按照《美国新指南》的高血压诊断标准，无形之中美国将增加45.6%的高血压人群，主要是年轻人。有人预测，45岁以下女性被诊断为高血压的人数将增加一倍，45岁以下男性将增加两倍。但是新指南同时强调，诊断为高血压并不意味着一定要吃药，这些轻度的早期的高血压是可以通过生活方式干预降低其风险。有些专家则认为，美国这次标准的下调不够冷静，显然是受到了SPRINT研究的巨大影响。

2015 年 9 月美国心脏协会 (AHA) 年会上田纳西大学健康科学中心的Karen C.Johnson教授公布了SPRINT研究结果，当时就引起了巨大争议。该研究纳入了9361例受试者，其年龄均≥50岁,收缩压均≥130mmHg但≤180mmHg，且伴有至少一项其它心血管危险因素。全部受试者被随机分为两组：SBP治疗控制标准低于140mmHg的标准降压组与SBP治疗控制标准低于120mmHg的强化降压组。研究结果显示，与低于140mmHg标准降压组相比，低于120mmHg的强化降压组可降低不伴有糖尿病的高血压患者全因死亡率及心血管事件风险率分别为30%与25%。但另一方面，强化降压带来显著获益的同时也可能伴随着低血压、电解质紊乱、肾功能损害的不良事件。本研究中强化降压组血压比标准降压组多降低14.8mm Hg，同时强化降压组比标准降压组平均多使用一个降压药物。这一结果引发国内外的极大关注与争议，对以后的高血压诊断标准及降压目标值均产生了很大的冲击。

美国这次新指南对高血压诊断标准的修订，可能也受一定历史人文因素的影响。在1945年雅尔塔会议期间美国罗斯福总统血压曾高达260/150mmHg。第二次世界大战胜利者三巨头：美国总统罗斯福，英国首相丘吉尔，前苏联最高领导人斯大林均是死于高血压脑卒中，遗憾的是他们均未接受过系统的降压治疗。

2018年3月2日JACC在线版发表最新研究，提出对《美国新指南》的质疑，认为这一指南并不适合于所有人群。对基线心血管病风险较高的患者可能有更多的获益；对基线心血管病风险较低的患者，强化降压治疗带来的危害可能要大于收益。

应该看到这次《美国新指南》的高血压诊断标准及治疗目标下调的积极意义，它传递了高血压治疗的新理念，即为延缓高血压的进程，阻断高血压对心脑肾重要脏器的损伤，对高血压的干预要越早越好；在患者可以耐受的血压水平内，血压降得越低越好。

五、中国借鉴不盲从

同样，《美国新指南》发布的在国内引起了不同的反响，《美国新指南》的发布不可避免地对中国高血压的治疗和管理产生了极大的影响和冲击，有利有弊。中国医学界将如何应对？总的认识是借鉴但不盲从，要根据中国国情及高血压治疗管理现状来适应这一变化。最近《循环》杂志有两篇中国文章值得关注，一是中国高血压现状的高润霖院士和王增武教授的研究成果，二是刘力生教授与王继光教授代表中国发声，表示“中国短期内不会更改高血压标准”[Wang JG,Liu L.Global Impact of 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guidelines:A Perspective Form China[J]. Circulation.2018,137(6):546]。

2018年2月在《循环》杂志在线版发表中国高血压调查（CHS）的权威发布。这是阜外心血管病医院高润霖院士的研究团队在2012年10月至2015年12月所做的中国高血压患病和治疗现状所做的调查研究，共纳入18岁以上成人451755例，采取多阶段分层随机抽样横断面研究方法。如果按高血压是≥140/90mmHg的传统标准估算中国高血压患病率为23.2%，患病人口达2.45亿;如果按《美国新指南》≥130/80mmHg的高血压门槛估算，中国高血压患病率将升至50%，患病人口将达5亿人。这无形之中会给高血压治疗和管理带来新的压力和挑战。但仔细分析，这并非是无解之题。

中国的高血压指南是根据中国人群的研究数据而定。近年来，中国高血压管理及治疗水平已经有了长足的进步，但高血压的“三率”（知晓率、治疗率、控制率）过低的现状尚未发生根本性改变。根据阜外医院CHS研究结果，我国18岁以上成人高血压知晓率为46.9%、治疗率为40.7%、控制达标率为15.3%。现阶段我国高血压的管理面临的最大挑战不是考虑是否该强化降压，而是如何提高高血压的控制率的问题。高血压病人的管理重点应针对不同的高血压人群，确定个体化的降压治疗方案和降压目标，减少心血管事件，使高血压患者取得更大的获益。

《美国新指南》将过去定为“高血压前期”（120-139/80-89mmHg）改称为“血压升高”，但也同时提示这并不意味着此阶段一定要吃药，可通过生活方式治疗、早期干预以预防更多的高血压并发症。对此，刘力生教授文章认为如果采用我国的全国性调查数据130/80mmHg这一阈值，高血压患病率将从约25%升至50%。不过，由于血压在130-139/80-89mmHg的人群中，仅伴冠心病、心衰、卒中等心血管病或10年动脉粥样硬化疾病风险>10%者需要降压治疗，因此增加的需要降压治疗的患者人数并不多。在一般人群和老年人群中仅分别增加2%和5.5%。如果考虑到我国高血压治疗率不足50%的现状，增加的需要降压治疗的患者人数则几乎可以忽略不计。

另一方面，中国防控高血压的形式与美国大有不同。中国有2.5亿以上的高血压患者，大多都在城市街道社区卫生服务中心或乡村卫生院等基层医疗机构就诊，中国防控高血压的主战场是基层医疗机构，主力军是全科医生。与其为《美国新指南》推出的高血压诊治新标准而无谓地争论不休，莫不如踏踏实实践行《中国高血压防治指南》和《国家基层高血压防治管理指南（2017）》。

中国与外国国情不同、人种不同、地域不同、经济状况不同、疾病谱的发生状况不同、循证证据也有差别。中国应依据中国高血压流行特性，制定自己的防治策略，参考国际指南的变化，但不能一味盲从。总之，我国高血压防控要瞄准基层主战场，坚持走自己的路，做对的事。