北京市第一中西医结合医院 主任医师  李立艳

急性心肌梗死是世界范围内致死致残的主要原因之一，发达国家已经在近十年发病率呈逐年下降趋势，但是我国的发病率却居高不下，而且有快速发展之势。在临床工作中我们发现，对于右室的梗死存在明显的认识不足，忽略了右室心梗的重要性。实际上据统计近50%的急性下壁ST段抬高型心肌梗死患者同时合并有右室心梗，此类患者常伴有严重血液动力学障碍、心律失常等并发症，因而具有较高的入院率和死亡率，所以认识右室梗死是非常重要的。下面我们来总结一下右心室梗死的临床特点：

1、临床上孤立的右室心梗较少 占所有心梗病例的比例小于3%。50%急性下壁心梗及<10%急性前壁心梗患者存在右室缺血性功能障碍。急性下壁心梗死亡的病例中有14-60% 右室心梗，合并其它部位的右室梗的患者预后较差。

2、右室的解剖特点：右室体积是左心室的1/6，心室壁薄，腔内压低，室壁张力远较左室小，左室壁厚，是压力泵；右室壁薄，是一个容量泵。

3、右心室的血液供应特点：右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源。圆锥支动脉供血于RV流出道，锐缘支动脉供血于RV外侧壁，后降支动脉供血于RV后壁和室间隔，右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管，而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关。左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁，左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能， RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致。

4、右室梗死的血流动力学特点：右室梗死几乎总伴有低心排血量，这可能是由于右室因梗死而扩张，导致左室充盈不足所致。心包对总的心脏容量有限制作用，因而在RVMI时，则会出现右室和左室舒张压接近相等，临床上类似心脏压塞或心包缩窄。

5、右室梗死的临床表现：除了常见的急性心肌梗死的表现外，有严重的低心排血量、心源性休克者约占１０％ ，高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者 。心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征。

6、右室梗死的心电图特点：V3R—V5R 导联ST段抬高>=1mv，其中以V4R更为重要。ST段抬高约有50%的患者在10小时内恢复，约37.5%的患者持续1天，容易漏诊。STⅢ抬高/STⅡ抬高>1，诊断下壁合并右室梗死的准确率达91%。

7、右室梗死的治疗特点：一般治疗同左室心梗，以及早期再灌注治疗：静脉溶栓/PCI。急性右室梗死的治疗，除了再灌注治疗之外，关键是维持足够的血容量以保证适当的左心室充盈，所有急性右室梗死的患者应慎用硝酸酯类静脉扩血管药和利尿剂。对于动脉血压正常者可不必给予额外补液，对有低血压，低心排表现者应及时置入漂浮导管行血流动力学监测，只要肺毛细血管楔压（PCWP）不高，首选补充血容量，1000－2000ml生理盐水常可有效恢复动脉血压，必要时可使用胶体液扩容。如果血压持续偏低，应继续补液直至PCWP达到并维持在15－18mmHg左右，不能无限制补液。对于严重低血压患者，在补足血容量以前，应同时应用升压药维持足够的平均动脉压以保证重要脏器的灌注。当PCWP达到15－18mmH而动脉压仍低于正常水平时，应使用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。

由于一些临床医生对于右室梗死的认识不足，对AMI患者未能常规加做V3R～5R导联心电图，难免漏诊右室心肌梗死。本文对于右室梗死的简单总结，希望提醒临床医生，右室梗死有特殊的解剖，病理生理及临床特点，尤其是血流动力学方面的特殊性，应该在治疗上加以重视和必要的区别对待，对改善患者预后非常重要。