河北省人民医院      郭艺芳

近日结束的2018欧洲高血压学会（ESH）年会上，发布了欧洲新版高血压指南。与其他国家新指南相比，欧洲高血压指南更像一部涵盖面广、内容丰富且值得玩味的教科书，其中增加的很多内容值得关注。

刚刚发布的2018年欧洲高血压指南与上一版（2013年颁布）指南保持了很好的连续性。指南稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。此次改版，欧洲同行增加了很多新内容，例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等。一部新指南放在案头，似乎能够回答关于高血压防治的各种问题。 

诊断指标未变 治疗态度更积极  

首先，人们最关心的当然是高血压的诊断标准。去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由140/90mmHg下调至130/80mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣。而欧洲新指南依旧沿用了140/90mmHg的诊断界值。  

诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。认真研读欧洲新指南所做出的各项建议不难看出，在高血压的治疗方面较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者（伴有心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过130/85mmHg时即考虑药物治疗，而上一版指南并不推荐对这类患者予以降压治疗。对于65-80岁I级高血压患者的药物治疗则从IIb类推荐提升为I类推荐。  

血压控制目标 不同人群有细分  

对于血压控制目标。2017版美国新指南将130/80mmHg作为大多数高血压患者的降压目标值，而欧洲新指南依旧将＜140/90mmHg作为多数高血压患者的初步控制目标，将140-150/90mmHg作为老年人（无论80岁以上还是以下）的目标值。若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平。  

不同患者收缩压降压目标值如下：＜65岁，120-130mmHg；≥65岁，130-140mmHg；合并糖尿病，≤130mmHg；合并冠心病，≤130mmHg；合并慢性肾病，130-140mmHg；合并卒中或TIA后患者，120-130mmHg。由此可见，欧洲新指南对不同亚组的高血压患者血压控制目标做出了更为积极的推荐建议，其中卒中或TIA后患者尤其值得关注。另外，该指南对血压控制下限也做出了明确规定，18岁~65岁患者血压不低于120/70mmHg，而慢性肾病患者与老年患者不低于130/70mmHg。  

治疗药物选择 推荐联合用药  

对于糖尿病患者，新指南建议将联合应用RAS抑制剂与CCB或噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案；

对于慢性心衰或左心室肥厚患者，建议联合应用RAS抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂，将收缩压控制在120mmHg~130mmHg；有心梗病史者首选β-受体阻滞剂与RAS抑制剂治疗，心绞痛患者则首选β-受体阻滞剂或CCB治疗。  

新指南更加重视联合用药在降压达标中的作用，建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物，而单片复方制剂（RAS抑制剂+CCB或利尿剂）应作为首选。两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即RAS抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时，可以考虑加用第四种药物，如螺内酯、β-受体阻滞剂或α-受体阻滞剂。由此选药顺序来看，虽然新指南未明确将β-受体阻滞剂剔除到一线降压药物外，但其临床地位明显下降，除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛。  

欧洲高血压指南中很多治疗理念值得我们借鉴。目前来看，对高血压患者进行更为积极且严格的血压管理已成为大趋势，而早期联合用药则是保证血压早期达标的重要手段。

来自《健康报》