刘  燕   北京第一中西医结合医院

摘要：从方证相关的角度探讨补阳还五汤在脑梗死中的应用。补阳还五汤可广泛应用于缺血性脑血管病、糖尿病周围神经病变、脊髓疾病、神经系统变性性疾病等气虚血淤证患者，无论急性加重期或稳定期，符合补阳还五汤证者皆可加减应用，症见半身不遂，口眼喁斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力等。

关键词：脑梗死;补阳还五汤;方证相关;气虚血淤证

补阳还五汤广泛运用于缺血性脑血管疾病(ischemic cerebrovascular disease) 、糖尿病周围神经病变、脊髓疾病、神经系统变性性疾病等神经系统疾患的治疗，并取得显著效果。本文拟从方证相关的角度探讨补阳还五汤在缺血性脑血管疾病中的应用，并就临床、动物实验中存在的问题做一简要阐述。

1.补阳还五汤溯源、释义

补阳还五汤见于清朝王清任的《医林改错》，曰：“此方治半身不遂，口眼喁斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”张锡纯《医学衷中参西录》上册：“至清中叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯。爰立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。然王氏书中全未言脉象何如，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。”本方主治中风之气虚血瘀证。半身不遂，口眼喁斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。

本方证中风因正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正如《灵枢·刺节真邪第七十五》所言：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”年老体弱，或久病气血亏损，元气耗伤，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、淤血上扰清窍，突发本病。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼喁斜；气虚血瘀，舌本矢养，故语言謇涩；气虚矢于固摄，故口角流涎、小便频数、遗尿失禁；舌暗淡，苔白，脉缓无力为气虚血瘀之象。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。

气虚血淤，治当遵王清任之法，以补气为主，活血通络为辅。方中重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。本方重用补气药，与活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。

2.缺血性脑血管病的临床表现、常见证型及外寒内饮证的形成

2.1缺血性脑血管病的临床表现

脑血管病是脑部动脉或支配脑的颈动脉发生病变，导致颅内血液循环出现障碍，脑组织受到损害的一类疾病。缺血性脑血管病大约占脑血管病的80%左右，它包括脑血栓形成、脑栓塞、多发性脑梗死等，是由于脑动脉血流急性中断致相应区域的脑组织缺血坏死，故常称脑梗死[1]。指患者一旦发病则会导致其出现口眼歪斜、言语不清或昏迷、偏瘫等症状，严重影响了患者的健康与生活。其主要特点是发病率高、致残率高、致死率高、复发率高、病情危重、发展快、并发症多，给国家、社会及家庭带来很大负担，倍受人们的关注[2]。

中医认为，中风发病之本在于“元气亏损”，发病之标无外乎“风”“火”“痰”“气”“瘀”[3]。《素问·风论》曰：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为病风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同”[4]，指出“风”是导致中风的元凶，并导致“偏枯”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，主要病机为经脉痹阻，表现为肌肤麻木不仁、不识人、口中吐流涎等。《景岳全书·非风》：“非风一证，即时人所谓中风证也。此证多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”说明病机为内伤积损，表现为卒倒。巢元方在《诸病源候论》论述：“人体有偏虚者，风邪乘虚而伤之，故为偏风也”[5]。也说明人体正气虚弱，风邪乘虚侵之，导致经脉痹阻，气血运行受阻而引发偏风，导致半身不遂，口眼喁斜，语言謇涩，口角流涎等风症。

2.2脑梗死的常见证型

建国之后，国家分别于 1994 年和 1996 颁布的中风病辨证诊断标准（试行）和中风病诊断与疗效评定标准(试行)。其中将中风证候分为风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢六类，证类分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰痹阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动七种。但是由于医家对中风病因病机认识不同，导致临床治法存在多样性，加之中风患者在发病时多是几种病机并存，不同阶段时病人的表现也存在差异性[6]。从中医临床而言,准确掌握中风的辨证分型及其证型的演变规律性是至关重要的,从而能采取必要的、准确的防治措施。关于中风病的分型各家看法不一。有的将中风分为风阳上扰、风痰阻络、气虚血瘀和肝肾阴虚四证,有的将中风缓解期分为肝阳上亢、气虚血瘀、痰浊瘀阻。有人认为痰热腑实证、风痰瘀血、痹阻脉络证是中风急性期常见证候之一[7]。也有人认为阴虚阳亢是中风病的主要证候,还有人认为肝阳上亢和气虚血瘀最常见。

在理论探讨上徐广益等将中风后偏瘫的治法原则分为益气养血、祛风通络法；滋肾通补、活血通络法及益气活血、化瘀通络三法[8]。卢灿辉、林汉平等提出活血化瘀法是治疗老年脑血管病的主要治法，适当配伍补气药，可加强血运推动力，有益于增强活血散瘀功能[9]。而且现代医家对于中风病导致偏瘫的治疗不局限于汤药的服用，多配合其他治疗手段，如杨标等[10]针对“气虚血滞”为主要病机的中风，选用补阳还五汤加减，结合康复训练、中药外敷等疗法，有效地降低了偏瘫患者肌肉痉挛，降低肌张力，提高患者的抗疲劳能力。

2.3脑梗死气虚血瘀证的形成

    历代医家对于中风病因病机的探索经历了漫长过程，通过时间的积累和临床论治的传承，现代中医内科学将中风的基本病机概述为为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。导致中风发生的常见病因有内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中五条。其中虚、火、风、痰、气、血是中风的六大基本病理因素，与中风病的发生有着息息相关的联系。中医学在诊断中风时又分中经络与中脏腑，其临床表现错综复杂，但病理性质多为本虚标实，上盛下虚。本虚多指素体气血衰少、脑髓失养，其与脾、肝、肾三脏关系密切，脾失健运，肝肾阴虚都会导致机体气血化生失常。标实则是指风火相扇、痰湿雍盛、气血逆乱等实证。中医认为，脑梗死是以肾虚为本，血瘀痰阻为标。由于正气亏虚，气血运行不畅，脉络瘀阻，筋脉肌肉失养而致一侧肢体萎废不用［11］。血的运行要靠气的推动，气虚则血瘀。现代临床观察中老年人是缺血性脑卒中的高发人群，原因在于中老年群体随着年龄的不断增长，机体免疫能力以及各重要器官功能均处于下降的趋势，即年老体弱，或久病气血亏损，元气耗伤，脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，携痰浊、淤血上扰脑窍，突发本病。正如《景岳全书·非风》说：“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然。”这是脑卒中病发病的重要前提。

3.补阳还五汤在脑梗死中的应用

    补阳还五汤是益气活血法的代表方，主要适用于中风之气虚血瘀证。因其具有良好的临床疗效，所以备受各医家推崇，后人以此方为基础进行加减或改良治疗脑梗死，普遍获得了很好的治疗效果。本方通补兼施，益气活血，补气为主，重用补气药，补而不滞，气旺血行以治本；化瘀为辅，轻用活血药，通而不伤正，祛瘀通络以治标；且温而不热，甘而不壅，用药配伍巧妙合理。现代药理研究也证实补阳还五汤治疗缺血性脑卒中有效［12］，认为其具有扩张血管、改善微循环、降纤、抗血小板集聚、降低血液粘稠度、抗氧化和保护血管内皮细胞的功能［13］。补阳还五汤能有效阻止进展性脑卒中的进展程度，改善急性脑梗死的预后[14]。补阳还五汤能有效减轻或治疗患者中风后遗症，提高临床治疗疗效，增加患者满意度[15]。在康复运动锻炼的基础上加用补阳还五汤治疗脑卒中后偏瘫患者可明显改善患者运动能力，提高生活自理能力[16]。补阳还五汤联合针灸治疗急性缺血性中风疗效显著，能够显著改善患者神经功能缺损程度，明显降低神经功能缺损评分，显著提高Barthel指数[17]。

临床上还有大量补阳还五汤用于脑梗死治疗的相关文献，并取得显著疗效，但部分文献中未明确是否应用于气虚血瘀证，其结果有待于商榷。

补阳还五汤在干预脑梗死模型大鼠方面也取得了一定成绩，目前脑梗死模型大鼠的构建方法大多采用熏采取线栓法制作大脑中动脉闭塞/再灌注模型［18］。动物术前禁食12h，自由饮水。用10% 水合氯醛3ml /kg 行腹腔注射麻醉。钝性分离右侧右侧颈总动脉( CCA) 、颈外动脉( ECA) 、和颈内动脉( ICA)，并小心分离迷走神经，分别电凝ECA分支枕动脉和甲状腺上动脉。在距CCA分叉大约1cm 处结扎ECA 近心端，电凝远心端。用无创小动脉夹夹闭CCA，在ECA 残端距CCA分叉3mm 处剪一小口，将制备好的线栓经ECA插入ICA，线栓头端距CCA分叉处约18mm，此时进线有轻微阻力，栓线正好插至颅内的大脑前动脉，堵住大脑中动脉( MCA) 开口，制成MCAO 模型。造模后2h，以半剂量10% 水合氯醛再次麻醉动物，拔出线栓，结扎ECA残端。术后20～25℃条件下饲养大鼠，自由进食水。这种模型的制作局限于脑梗死，但不能体现气虚血瘀证。张允岭，张锦等人造模方法采用持续力竭性游泳复合线栓法MCAO制作缺血性中风气虚血瘀证大鼠模型［19-23］，更接近于脑梗死的气虚血瘀证。制作方法: 先适应性游泳训练3d，然后每天力竭性游泳1次，持续21d。于实验第22 天线栓法大脑中动脉闭塞缺血2h再灌24h。假手术组只分离不插栓塞线。实验中，罗银河等[24]发现补阳还五汤能通过减少小鼠脑组织梗死范围、降低细胞凋亡率，下调vWF、上调NO、6-keto-PGF1α水平表达，从而有效保护脑组织。李土明等[25]研究发现补阳还五汤联合西医常规治疗急性脑梗死，可显著改善患者临床疗效、中医证候疗效，明显降低血清IL－1β、IL－6 及IL－18水平，进而保护脑组织。徐愉林等[26]发现补阳还五汤预处理对脑缺血再灌注损伤大鼠的脑组织保护作用，一定程度上是发挥抗血小板活化的作用，且可能与抑制Src 家族激酶，PI3K-Akt 和p38 MAPK 信号通路有关。

    总之，补阳还五汤在临床上可广泛应用于脑梗死气虚血瘀证患者，并取得显著疗效。在动物实验中，该方可有效改善气虚血瘀证脑梗死模型大鼠症状和实验室指标。但无论临床还是动物实验中都存在方证相关性差的问题，有待于在将来的临床观察和动物试验中进一步改进，并使得临床观察和动物实验具有可重复性，做出更多符合循证医学要求的结果。

参考文献：略