北京市朝阳区中医医院  薛松维

一、“低盐增加心血管病风险”吗？

2011年Am J Hypertens发表的荟萃分析及JAMA发表的队列随访研究提到了盐摄入量与心血管病死亡率负相关的结论。但这些队列研究或荟萃分析由于研究设计和方法上存在一定问题，所得出的结果与学术界的主流观点背道而驰，曾对公众产生了误导，造成不良的影响。

然而2016年5月来自加拿大（McMaster University）及英国(Hamilton Health Sciences)的研究机构发表在《柳叶刀》的一项观察性研究报告提出：盐摄取量过低者，也就是平均每天少于7.5克盐（相当于3g的钠），会增加心血管疾病和死亡风险。有高血压的人增加34%的风险；没有高血压的人增加26%的风险。这是一项涉及49个国家13.3万人群（其中高血压者将近一半），平均随访4.2年的观察分析。该报告的主要研究者Mente博士认为高盐增加的是高血压人群的心血管病风险；低盐增加正常人群和高血压人群的心血管病风险；对血压正常的人群来说，过量摄入食盐不会增加高血压的风险。将钠摄入量限制在3g/天以内似乎增加心脏病风险，这与高盐饮食增加高血压风险相类似，因而既不太低也不太高的钠摄入量最佳。低盐会增加心血管病风险？这一研究结果又一次引起学界的轩然大波。

然而，美国心脏学会（AHA）前任主席Elliott Antman博士却认为该研究对钠摄入量的评估存在缺陷，“该分析存在严重的缺陷，因此不应该用来指导公共政策。AHA将继续建议钠的摄入量在1.5g/d以内”。

有专家认为：人群的限盐降压效果及心血管保护作用与个体盐敏感性相关联。人群限盐降压研究效果在一定程度上取决于人群中盐敏感者所占比例，试验中盐敏感者比例越多，限盐降压效果就越明显。一些在正常人群中实施的限盐试验可能由于盐敏感者比例太少，导致其总体降压效果及心血管保护作用不明显。

二、何谓“盐敏感性高血压”？

盐敏感性高血压是原发性高血压中的一种特殊而常见的类型。

盐摄入量的检测方法有三种，①包括称重法、记账法、化学分析法在内的膳食调查法中的前瞻性方法；②回顾性调查方法，包括24小时膳食回顾法、膳食史法和食物频率问卷法；③尿钠法，包括24小时尿钠法、夜尿钠法、点尿钠法。关于盐敏感性的检测方法，目前临床有慢性盐负荷试验和急性盐负荷试验两种方法。通过这些方法来确定高血压患者的盐敏感性如何。

什么是盐敏感性高血压？简言之，与盐敏感性相关联的高血压称为盐敏感性高血压。百年来，大量高血压动物模型研究、流行病学调查及临床试验证实，钠盐摄入过多是原发性高血压发生发展的重要环境因素。但人群中个体间对盐负荷或限盐却呈现不同的血压反应，即存在不同的盐敏感性。盐负荷后血压升高明显者为盐敏感者，盐负荷后血压升高不明显或下降者为盐不敏感者。通常盐与高血压的联系只发生在一定的遗传易感性基础上，即盐敏感性。

盐敏感者在血压正常人群中的检出率为15%-42%，高血压人群为28%-74%。在我国北方地区调查结果显示，原发性高血压盐敏感者占58%，高血压阳性家族史青少年中约40%为盐敏感者。我国的研究发现，中国人群高血压患者中近60％是盐敏感性高血压，高盐及盐敏感性是我国高血压重要的危险因素。

2018年8月发表在《柳叶刀》杂志的PURE研究18个国家、369个社区的资料分析显示，虽然很多国家吃盐量都超标，但只有中国最需要限盐（见图1），因为随着盐的摄入量增多，卒中发生率增高。个中原因可能与国人高血压中盐敏感性高血压更多有关。图1  PURE研究中每日钠摄入量与卒中关系

盐敏感性高血压的临床特征有以下几点：盐负荷后血压明显升高；血压的应激反应性增强；血压的昼夜节律差值缩小、夜间谷值变浅；肾脏靶器官损害出现早，其中尿微量白蛋白增加可能是盐敏感性高血压的一项预测指标；左心室重量增加，室间隔及左心室后壁增厚；有胰岛素抵抗表现等。

在高血压患者中，根据其肾脏对肾素-血管紧张素的反应可分为盐敏感性高血压和盐不敏感性高血压。

(一)盐敏感性高血压又可以分为以下两种：①调节型盐敏感性高血压，此型血浆肾素活性低，利尿剂和钙拮抗剂是治疗这型高血压的首选药物，此种类型占多数。②非调节型盐敏感性高血压，是由于其缺乏钠介导的靶组织对血管紧张素II的反应，这类高血压血浆肾素活性水平增高或正常，有遗传性肾排钠缺陷，RAS抑制剂如ACEI或ARB可以纠正这类高血压。

(二)盐不敏感性高血压属于钠-容量非依赖性高血压，血浆肾素活性正常或升高，利尿剂对这型高血压多数无效。

因此，盐敏感性高血压大多数为低肾素性高血压或低肾素高血容量性高血压，治疗首选药物为钙离子拮抗剂和利尿剂。少数可以合用或单独使用ACEI或ARB类降压药。

值得一提的是，2016年AHA发布了一项关于盐敏感性高血压的科学声明。这项声明回顾了盐敏感性高血压的病理生理机制、检测方法以及相关研究，以期助力于临床个体化治疗。声明提到，对盐敏感性高血压的定义尚未得到一致性认可，目前尚缺乏对于盐敏感性高血压的检测手段。

三、坚持限盐，不忘补钾

原发性高血压的发病机制是遗传因素与环境因素共同致病学说，环境因素中后天形成的饮食习惯，特别是高盐饮食，是我国高血压发病率增高的重要因素。

有研究显示，每天减少3g盐的摄入产生的获益相当于减少50%的烟草使冠心病下降的几率，或中低危患者使用他汀来降低冠心病事件的几率，或肥胖者降低5%的体重使冠心病下降的几率。

近日，发表在《J Am Heart Assoc》的一篇研究提示我国盐摄入量全球最高，人均每日超10g。我国北方人“口味重”，平均每人每天摄盐15g，远远超过WHO建议的每日盐的摄入量不超过5g的标准。近年来我国高血压发病率居高不下，与此不无关系。该Meta分析共纳入70项研究，涉及2.6万名成人以及900名儿童。研究表明，日均摄盐量每增加1g，平均收缩压上升2毫米汞柱，舒张压上升1.7毫米汞柱。盐的摄入量与高血压呈正比，即人体摄取盐量越多血压水平就越高。

该研究还发现我国在过去40年间的钾摄入量偏低，所有年龄组人群的钾摄入量都不足WHO推荐的最低量（3.5g/d）的一半。

我国居民的饮食结构特点，除了高盐外还有低钾，这对高血压可谓是雪上加霜。低钾则成为高盐的“帮凶”。因此，防治高血压，在饮食上需限盐补钾。钾可对抗因钠盐摄入过多引起的升血压和损伤血管的有害作用。我国北方居民对钾的摄入偏低的。补钾不仅能降血压，还可减少降压药用量，限盐补钾对防治高血压和中风较单纯限盐更有效。

四、限盐与饮食习惯

多吃盐伤身，减盐有妙招。有人说盐少的菜没味，其实每次少放10%的盐，并不影响菜肴的口味。另外可以尝试用辣椒、胡椒、大蒜等作为食物提味品，还可以在炒菜时临出锅了再放盐，这样盐附着在食材的表面，口感咸味儿足，其实吸附进食材内部的盐不多。做到减盐不减味。

有人统计不同地区的饮食习惯与每日食盐摄入量如下：东北型18-19g，北京型14-15g,上海型8-9g，广东型6-7g。由此推荐广东型和上海型饮食习惯对高血压者比较合理。但让北方人长期吃南方口味的菜肴的确难以持久，同时钠盐对机体的新陈代谢有重要意义，也不能限盐过度。

另外，需要注意的是，食品中含盐量与含钠量两者不是一个概念，一般来说，食盐中钠的含量大约占 25%-35%左右。

关于食盐与高血压关系的争论和探索已持续百年之久，到目前为止尚有许多疑问不能明确解答，看来盐和高血压是个永恒的话题， 可谓是任重道远。

2019.12收稿