北京市朝阳区中医医院  薛松维

今天想谈谈在当前防疫情况下，有关控制高血压的一般原则这个话题。新型冠状病毒肺炎（COVID-19），简称“新冠肺炎”，是一种由新型冠状病毒（2019-nCOV）感染人体的疾病，虽说它主要攻击的是肺部及呼吸系统，但也可以造成心血管系统的损伤。尤其是在伴有基础性病变（如高血压、糖尿病等）的老年人群中，极易形成重症患者。因此，在当前形势下处理好高血压患者的治疗和管理是一个实际的临床问题。

一、需要停用ACEI/ARB吗

大家都知道目前一线降压药有以下五种，分别是血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体（ARB）、钙通道阻断药（CCB）、ß受体阻断药（BB）及利尿剂。在疫情早期有人提出新冠肺炎时是否需要停用ACEI/ARB类的降压药？要搞清这个问题，首先要看一下2019-nCOV与肾素-血管紧张素系统（RAS）有何关联和瓜葛。

众所周知，人体RAS功能失调在高血压发生和发展过程中发挥了重要作用。高血压时交感神经系统功能过度亢进，导致肾小球入球动脉收缩、肾脏缺血致使球旁器分泌更多的肾素。肾素可使肝脏内产生的血管紧张素元转变为血管紧张素I（Ang I），血液中的AngI流经肺脏时，在血管紧张素转化酶（ACE）的活化作用下，转变为血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ），Ang Ⅱ是最强的血管收缩物质，其收缩血管作用的强度是肾上腺素的10-40倍之多。因此，ACEI/ARB就是通过抑制RAS中的ACE或ACE受体而发生降压效应的。

2019-nCOV是大型的带包膜的正链RNA病毒，病毒表面的糖蛋白——纤维突起（Spike）蛋白，也称“钉子蛋白”或S蛋白，对病毒与宿主细胞受体的结合至关重要，并被认为是决定和限制宿主范围的关键因素，而这个受体就是人体细胞的ACE2。ACE2就是人体细胞膜表面上的一种金属催化蛋白，是肾素-血管紧张素系统中的成份之一，本应该发挥细胞膜通道上守门人的作用，但事实上2019-nCOV表面的S蛋白可以蒙蔽守门人ACE2，两者的错误结合便使病毒顺利进入细胞内，造成病毒在人体中的复制。

2002年，Ferrario CM等曾在Circulation杂志发表研究成果，认为RAS抑制药可以引起正常实验大鼠的血压下降，同时引发ACE2的水平增高，ACEI可达4.7倍，ARB可达2.8倍。近期上海同济医学院在预印本网站发布了一项与武汉地区新冠肺炎有关的研究成果，其认为2019-nCOV的表达和复制都与ACE2有关。也就是说，ACEI/ARB有升高ACE2的风险，而ACE2的升高可以造成冠状病毒在组织细胞内的复制更加容易。从上述研究可以看出，一方面ACE2细胞膜上的卫士，在动物模型实验中可以看到其对人体的心肺功能的保护作用；另一方面，ACE2上存在着冠状病毒S蛋白受体结合点，可以介导病毒进入宿主细胞，加速病毒的复制和机体的损伤。如果此时伴有新冠肺炎的高血压病人用ACEI/ARB治疗时ACE2的水平增高这一假设存在的话，岂不是增加了新型冠状肺炎患者的临床风险吗？基于这一认识，有专家提出应该暂停新冠肺炎患者中使用ACEI/ARB治疗，可以改换CCB、BB或利尿剂治疗，并且可以使用过去一直被冷落的直接肾素抑制药（DRI），例如阿利吉仑。在没有证据表明ACEI/ARB有益反而可能有害的前提下，伴有高血压的新冠肺炎患者应该停用ACEI/ARB，至少不应在新冠肺炎的急性期使用。上述是这个问题在疫情初期争议的由来。

二、坚持原定的用药方案不改变

目前对上述观点提出了越来越多的质疑。

Ferrario CM等在2002年其研究对象是正常血压的大鼠，目前看来这种在小动物的实验结论与高血压患者的实际情况不能相提并论，不能推广到人类高血压治疗上。SARS时期的研究证据表明，ARB导致的血管紧张素转化酶2（ACE 2）反馈性升高。ACE 2既可能加重介导病毒的入侵，又可改善肺部的炎症反应，是一种双刃剑的效应。这两个正反方面的作用可相互抵消，甚至可能是利大于弊。不久前，国内高血压方面的权威专家表示：当前关于疫情与降压药关系的研究，仅限于分子生物学水平或胞生物学水平，并非在人类机体上的试验。也就是说，对临床高血压用药及高血压的管理，我们并不清楚。即便它们之间有一些关系，我们也不能仅根据分子层面或细胞水平的研究结果，而提出任何临床使用建议，也不能基于个人或集体的推断，提出任何临床建议。这样的建议大多情况下可能是错误的。来自2020年4月《中国循环杂志》消息称：此前，欧洲高血压学会、国际高血压学会、欧洲心脏病学会、美国心脏病学会相继发表声明，强调目前尚无证据表明服用 ACEI或ARB会增加当前新冠病毒感染风险或导致新冠肺炎患者病情恶化，心力衰竭（心衰）、高血压、缺血性心脏病等患者应继续应用肾素-血管紧张素系统抑制药。近期，AHA发布新的指导文件，重申高血压、心衰或心脏病患者不能停用 ACEI或ARB。治疗高血压的一线降压药仅是有限的几类，ACEI/ARB又是重要的常用药物，尤其是在高血压合并冠心病、糖尿病、心肾功能不全的情况下，一直在临床广泛使用，并非随便替换其他药物那么简单。在尚无证据表明疫情期间使用 ACEI/ARB会产生明确不利的情况下， 还应坚持原来的用药，不作大的修改。对于因疫情而住院的高血压患者，应根据病情在监测血压的基础上决定是否进行降压治疗。若血压较高，应坚持服用降压药，可根据血压的具体情况调整降压药的剂量与种类。若因上呼吸机而不便口服药物，可使用注射药物控制血压。反之，若患者已出 现低血压甚至休克状态，治疗的主要矛盾已经发生转变，此时抗高血压治疗已失去意义，这种情况更重要的是控制感染及维持生命体征。

三、坚持降压达标不动摇

近日，《Cirulation》杂志发表美国心脏协会（AHA）对心脏病和卒中统计数据报告2020年更新版提出保护心血管健康的七项核心行为，其中之一就是血压必须达标。根据Framingham子代研究结果显示，在 20～ 85岁人群中高血压的终生风险持续存在：以黑人男性最高，可达86.1%，女性 85.7%；白人男性 83. 8%，女性69. 5%。这里反映的是，对高血压的管理要终身达标才有更大的收益。

近年来，我国已出台了多个与高血压防治有关的国家级指南， 如《中国高血压防治指南（2009年基层版）》《国家基层高血压防治管理指南（2017版）》《中国高血压防治指南（2018年修订版）》《中国老年高血压管理指南2019》等。从这些文件中可以看到，国家对基层高血压的防治已从健康教育提高到健康促进层面。在如今疫情情况下，也不能松懈高血压的防治目标，要坚持打通高血压社区防治的“最后一公里” 这一攻坚战，要坚持血压达标不动摇。

最新指南仍坚持原有的 高血压定义，将高血压分为三级，根据危险因素水平分为四层，即根据血压水平、靶器官受损、临床并发症及有无糖尿病等，分为低危、中危、 高危及很高危四个层次。 按照以往的认识，降压治疗血压达标对各层次患者均有好处，但对高危及很高危患者受益更大。如在降压幅度均为10/5mmHg时，预防脑卒中的收益高危患者比低危患者高出100%， 越是高危患者血压越要达标。我们要在基层医疗单位的全科医师中，坚持对不同层次的高血压患者进行分层分级管理，提高科学防治的效果。坚持血压达标后，对高危患者每2个月、低危患者每3个月随访1次。基层（ 街道社区、乡镇乡村）是高血压防控的主战场，基层医生、全科医生或家庭医生是高血压防控的主力军。将高血压防控的重心下移、关口前移，已逐渐成为各方面的共识。

单就成人高血压患者达标要求来说，有几个数据要知道：①18～ 65岁，血压目标值是收缩压130mmHg；若患者耐受还可降至更低，但不要降到120 mmHg以下。②65～ 79岁，血压目标值是收缩压 140～130mmHg。③≥80岁，血压目标值是收缩压140～130mmHg。④舒张压治疗管理的血压目标值一律是70～80mmHg。最近的指南对老年高血压患者血压目标值进行了微调：①65～79岁，将血压控制在＜150/90mmHg；若患者耐受，可将血压降至＜140/90mmHg。②≥8岁，血压目标值可放宽对待，将血压降至150/90mmHg。

我国当前高血压患者的防控形势有喜有忧。高血压的“三率” 较前明显提高，以血压控制率为例，1991年为2.8%，至2015年已上升至 15.3%。2019年中国高血压年会在厦门召开，会上提出至 2030年我国高血压患者血压控制率要达到并超过50.0%，这是实现“健康中国 ”总目标的重要一环，是一个艰巨而光荣的任务。

四、对普通的高血压患者一般建议

一要坚持每日服药的原则。在疫情期间居家坚持自我监控血压，坚持服药，无特殊变化，按原定的医嘱服药。不要随意更换药物和调整剂量，坚持不懈地追求血压达标。

二要坚持低盐饮食的原则。疫情期间多数人都是居家生活，三餐自理，久之难免食之无味。为了调剂饮食风味，可能会增加食盐的用量。实际上，这种居家活动，在活动量不大、基本很少出汗的情况下，每人每天有4～6g盐的摄入，完全可以满足生理需要。 如盐分摄入过量，不仅会造成血压难以控制，高盐状态还会通过干扰正常肠道菌群而损害人体免疫功能。

三要坚持非急症不去医院复查的原则。除发生急性胸痛，怀疑心绞痛发作或急性心肌梗死、急性心力衰竭或严重的心律失常等少数危急重症外，不急于到大医院定期复查。即使复查也应遵循就近原则，到基层医院或社区卫生服务中心即可。

四要保证充足的睡眠。现在虽然多数人居家无事反而造成生活规律的改变，晚上不睡、早晨不起的现象较常见。这种睡眠紊乱的不良习惯会导致人体的自主神经系统功能紊乱，结果必然会加重高血压程度，并使平素服用的降压药效果不明显。若盲目的增加药物剂量会加大心血管意外风险，故管理好个人睡眠是保证自身健康的基本条件之一。

五要坚持锻炼。多数高血压患者可居家锻炼，以中档强度的有 氧运动为主。推荐打太极拳、八段锦、瑜伽、跳跳操等，不提倡做仰卧起坐、引体向上等强爆发力的运动。另外，对高血压患者来说不适合做头部向下的运动 。

六要更加重视自我心理调节。当前疫情的情况下，我们每天都能接受到大量未知信息，这些正面或负面的消息在不断地冲击着我们的头脑。部分人由此产生了不安、焦虑甚至恐惧的心理可以理解，但这种心理状况对机体是有害的致病因素。简单来说，过度紧张、焦虑、抑郁等情绪会造成交感神经过度亢进，除增加高血压、心率外，还可诱发冠状动脉缺血、心绞痛，甚至发生急性心肌梗死、心源性猝死等严重后果。因此，我们要学会自我心理调节、保持良好心态，面对这个狡猾多变的病原体如何才能增强自身免疫力？我想保持良好的精神面貌，就是提高自身免疫力的最佳方法。