北京市第一中西医结合医院   李立艳

甘露醇作为降低颅内压最常使用的一线药物，临床应用广泛。但是在临床治疗中，不规范的使用甘露醇的现象很普遍，甚至导致相关的临床并发症的发生，因此本文总结了甘露醇使用的注意事项，供临床医师参考。

1. 应用时机的掌握：

目前国内绝大多数医院将甘露醇作为急性脑血管性疾病发病早期的主要脱水药物，但应用原则为除非严重的脑梗死如累及大脑半球或小脑的脑梗死并发脑水肿导致严重颅内压增高者，亦即出现下列情况时：意识障碍逐渐加深、影像提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压，建议在卒中后第1天采取降颅压措施，但要严密监护。其余脑梗死患者在基础治疗的同时，再灌注治疗即溶栓治疗及血管介入治疗是恢复患者神经功能的根本。

虽有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，脑出血患者早期的颅内压控制在合适的水平，可以改善患者的功能预后 ，但重症患者应在有条件情况下，对颅内压和脑灌注压进行监测，颅内压升高者，基础治疗应是卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。脑出血患者入院后若无严重颅高压表现且生命体征稳定，应于首次CT检查后采取镇静、利尿、稳定血压（近期多项国际研究证实：将收缩压维持在 140-180mmhg是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血风险；同时维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。24小时后复查CT，若病情及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表现、生命体征稳定，应继续观察并继续监测颅内压变化；如果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿，减轻症状。在发病6h内观察期间若出现意识障碍加深等脑疝前期表现，应及时复查CT并请脑外科会诊，如有手术指征，在准备手术的同时及时使用甘露醇等渗透性药物，为手术争取时间（欧美指南均强调如此）。 若入院后即出现严重颅高压表现需手术者，无论发病时间长短，应立即应用大剂量甘露醇等渗透性药物降低颅内压，为手术争取时间。

甘露醇的使用时机还没有统一的观点,仍有待于大规模的前瞻性研究，我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”。所以不推荐甘露醇用作预防脑水肿。而且有脑水肿不一定有颅内高压；切记用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤；

2. 使用要点：

甘露醇以脉冲式给药为最佳，初始剂量为0.25-1g/kg，经外周静脉或中心静脉在10-20分钟内滴注完毕，以后每4-6小时给与低剂量0.25-0.5g/kg维持。当突发颅内压升高时，也可以个体化剂量使用，以争取手术时机。其使用时间以7-10天为宜。 

3.注意事项：

3.1颅内活动性出血时禁用甘露醇（颅内手术时除外）。即脑出血发病早期，尤其是24小时之内不要盲目的使用甘露醇，以免血肿增大，加重病情。原因是早期使用甘露醇可使血肿以外的脑组织脱水后，脑组织支撑力下降，使血肿在早期反而加大；同时，短时的高血容量，可使血压进一步升高，加重脑组织的活动性出血；还有脑出血时脑组织结构已经破坏，甘露醇进入脑组织中，加重组织水肿。

3.2在外界温度过低时，甘露醇可以形成雪花样结晶，需要加温溶解才可使用。

3.3当患者的血浆渗透压大于330mosm/l时，应该停止使用甘露醇，因为此时给予何种剂量的甘露醇，也不可能起到脱水作用。

3.4合并心功能不全时，使用甘露醇需慎重，可以优先使用速尿调整血容量，然后在使用甘露醇。

3.5避免药物外渗，可导致组织坏死；但过敏很少见。

3.6大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。

3.7可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。

3.8甘露醇可使颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。

3.9渗透性肾病（或称甘露醇肾病）。主要见于大剂量快速静脉滴注时。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。

3.10颅内压反跳加重脑水肿：脑脊液中的甘露醇比血浆中的甘露醇排出更慢，当血中的甘露醇经肾脏迅速排出后，血浆中的渗透压明显降低，而甘露醇仍然在脑组织中滞留，从而使水分从血液中向脑组织中转移，颅内压重新升高，引起脑压反跳。长时间高剂量使用甘露醇，可导致脑组织中的浓度更高，引发脑水肿的加重，致颅内压反跳。甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的，小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。

3.11甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇不会影响血糖，

通过上述内容提示，临床医师应结合患者的临床状态、颅内压监测、影像学检查来评估甘露醇该如何使用以及治疗效果。使用时应将患者的血浆渗透压目标值维持在300—320 mOsm／L。不合并颅内压增高病理改变的疾病应避免经验性使用甘露醇，有适应证使用甘露醇时注意慎用的情况，避免过量使用。

规范使用甘露醇，避免滥用错用，从而提高甘露醇治疗的合理性、安全性和有效性。