北京第一中西医结合医院 李立艳
在社交媒体上，经常会有这样的报道：某年轻患者，因为感冒，在某诊所输液治疗过程中突然死亡……乍一听骇人听闻！但作为一名急诊科医生，我的想法是，过敏性休克？还是尖端扭转性室速引起？是医生的认识不到？还是紧急处理不对？
作为过敏性休克，之前已经写过，我想大家可能应该已经掌握了，那么今天简单写写药物与尖端扭转性室速。首先，就像前面媒体报道的一些情况，在院外发生猝死，原因未能明确，导致尖端扭转性室速发病率被低估。但是目前美国的流行病学报道是：一般人群中尖端扭转性室速的发病率2.5-4/100万人/年，6%的心脏骤停是由尖端扭转性室速引起。
临床上许多广泛使用的药物都可引起或加重多种心律失常，包括缓慢性心律失常、心房纤颤/心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、单形性室性心动过速、尖端扭转性室速等，有的可能导致严重后果，包括心源性猝死。2020年发表在《循环》杂志上的《AHA科学声明：药物性心律失常》，也指出了对于一些药物引起的心律失常，特别是尖端扭转性室速，危险因素是明确的，在可能的情况下，修改危险因素对于预防和降低风险非常重要，对于具有不可改变的危险因素且需要潜在心律失常诱导药物的患者，增强心电图和其他监测策略可能有助于早期发现和治疗。
临床常见的危险因素包括：心电图的QTc>500毫秒，或者QTc从预处理值延长260毫秒；女性；年龄>65岁；低钾血症；低镁血症；低钙血症；射血分数降低的心力衰竭；同时服用另外一种QT延长的药物；药物诱导的TdP史；以及导致QT延长药物血浆浓度升高的情况，如药代动力学药物相互作用，快速静脉给药，肾脏或者肝脏疾病患者肾消除或肝代谢QT延长药物剂量调整不足。还有一些药物诱导出现TdP的患者可能有遗传倾向。
因此作为临床医生，了解这些危险因素，同时熟练掌握尖端扭转性室速以及药物的具体不良反应，以及发现药物出现不良反应积极上报，是有助于对于药物的认识，以及对于患者生命的保护的。
一、扭转性室性心动过速 (Torsade de Pointes，TdP)的概念，（简称尖端扭转性室速）是1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出是一种特殊类型的多形室速，一般多形性室速与TdP的根本区别是：
是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象
——不伴有QT间期延长者诊断为多形室速
——伴有QT延长者诊断为TdP
二、一般引起QT延长的原因是：
1. 先天性QT延长综合征
2．获得性QT延长：
1）心源性
心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血 ，心肌炎，低体温。
2）代谢性
电解质紊乱（低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食。
3）神经源性
脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病。
4）药物可以延长QT间期并能引起尖端扭转型室速
包括的常见药物有：
1. 抗心律失常药（奎尼丁，普鲁卡因胺等）
2. 利尿剂（吲达帕胺、氢氯噻嗪等）
3. β受体阻断剂（索他洛尔等）
4. 调脂药（普罗布考等）
5. 喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。
6. 大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等）
7. 促胃动力药（西沙比利、多潘立酮等）
8. 5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、他达那非等）
9. 抗组胺药（阿司咪唑、依巴斯汀、特非那丁、氯雷他定、苯海拉明等）
10. 抗精神病药（氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮、氟哌利多、氟哌啶醇、氯米帕明、硫利达嗪等）
这些药物在临床应用十分广泛，但是实际临床工作中药物诱导的TdP在无危险因素的患者中很少见，所以临床医生在使用这些药物时务必关注危险因素，尽量避免或者使用必要的监测手段。
三．发生TdP的急性处置
处理程序与其他心律失常有相当大的区别，一定要正确掌握。首要措施是停用一切可引起Q-T间期延长的药物，并纠正相关因素。
1. 若出现TdP不能自行终止，伴血流动力学不稳定，甚至恶化成室颤，此时立即行电除颤治疗。
2. 若未能早期识别长Q-T间期综合征即首发症状为室性心动过速时，需严格识别心电图，鉴别是否为 TdP。
① 当出现TdP且可自行终止、反复发作时，无论血清镁的值是多少，首选硫酸镁2克静推；
② 若反应不佳且合并心动过缓时，加用异丙肾上腺素或阿托品以提升心率>90次/分、缩短 Q-T 间期，待生命体征较平稳，可适时植入临时起搏器，设置起搏心率＞70次/分；
③ 若仍反复发作，可考虑加用利多卡因或苯妥英钠。
3. 建议维持血钾水平为4.5～5.0mmol/L，血镁水平≥2.0mmol/L。
四、小结
① 对高危患者尽可能避免应用可使Q-T间期延长的药物；
② 常规心电图的检测是必要的。定期监测血钾、血镁，必要时应用氯化钾、硫酸镁或门冬氨酸钾镁等纠正；
③ 老年人、患有基础疾病和女性患者可有更长Q-T间期，对引发Q-T间期延长的药物应格外注意。
总之临床医师必须重视和熟知获得性QT间期延长及促发TdP的相关知识，及时监测、识别及正确的处理，目前我们国家还缺少这方面的指南和共识，目前临床医师尤其是全科医师对于这个问题的隐患了解还不够，需要充分的教育与宣传，以避免上述不良事件的发生，从而可以挽救一部分患者的生命。
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