北京市朝阳区中医医院  薛松维

前面讨论的是尖端扭转性室性心动过速（TdP），那是一种由长QT间期引起的多形性室性心动过速，多数为后天获得性。本讲将介绍其它几种特殊类型的室性心动过速，主要包括与遗传相关联的室性心动过速和与交感神经相关联的室性心动过速。首先让我们回顾恶性室性心动过速的家族谱。

1. 恶性室性心动过速有哪些 

   1A    

    

   1B

1C

1D

1E

1F

图1显示了六种恶性室性心动过速的心电图。

图1A是临床上最常见的阵发性室性心动过速（PVT），通常为单形性的宽QRS形态的室性心动过速，通常持续30秒以上，或虽不足30秒但已出现血液动力学障碍的表现。图1A显示由R-on-T室早诱发的PVT。

图1B为后天获得性LQTS导致的多形性室速TdP，注意箭头所指的是巨大的倒置U波，其后诱发多形性室速，呈尖端扭转型（这一类型我们已在上一讲详细介绍过）。

图1C显示同样是由U波触发的TdP，但这个心动过速是与遗传基因变异有关，属于先天性LQTS ，即肾上腺素能依赖性LQTS。

图1D为双向性室性心动过速，常为儿茶酚胺诱导的多形性室速的前奏，即儿茶酚胺诱导的多形室性心动过速。

图1E为Brugada综合征的心电图。这种心律失常是以 “健康”年轻男性出现晕厥、室速、室颤甚至猝死为临床特征。现已知其病理改变与遗传因素有关，以基因编码的钠通道变异为主。心电图表现为右胸导联出现明显的J波异常，并且ST段呈下斜形或马鞍形抬高，同时伴有T波改变。

图1F为极短联律间距的多形性室性心动过速。本图为28岁男性心动过速发作时心电图。第3次心搏为室性早搏，但未诱发心动过速；第7次心搏的室性早搏诱发多形性室速，其前的联律间距为240ms，室速频率达250次/min。经多种抗心律失常药治疗无效，后用维拉帕米静脉注射中止发作，之后口服维拉帕米维持治疗再未复发（图1F资料引自陈新主编《临床心律失常学》）。从心律失常分类上这也是属于尖端扭转性室性心动过速的一种，但是它的QT间期正常，U波正常，无器质性心脏病的证据，室性早搏与之诱发的室速联律间距极短，通常在200―300ms之间。―具有反复发作倾向，处理不及时可发生猝死。

二、肾上腺素能依赖性LQTS

图2 遗传性LQTS合并TdP

上面的心电图（图2引自张文博、李跃荣《心电图诊断手册》特发性长QT综合征合并TdP一例），这是1例12岁男孩，因发作晕厥入院，心电图显示QT间期明显延长，T波倒置、增宽，其内可能隐藏U波，第1窦性心搏之后出现TdP。

这种与遗传因素有关的LQTS及TdP与上一讲的长间歇依赖型TdP完全不同，根据Jackman等的研究，这是属于肾上腺素能依赖型，又称特发性LQTS。这是一种先天性的原发性心电疾病，它是遗传缺陷导致的离子通道功能异常。有调查显示人群中LQTS发生率大约在1/2500―1/7000之间。有专家研究认为有症状未经治疗的LQTS患者10年心脏性猝死风险高达50%，Schwartz等研究报道有症状未经治疗的LQTS患者15年内死亡率达71%。

遗传性LQTS的发病机制是编码心肌离子通道蛋白的基因异常导致的心肌细胞膜离子通道表达功能障碍，迄今为止已经发现13个LQTS相关基因，分别命名为LQT1、LQT2……到LQT13，其中前三位亚型占总数的95%。其基因亚型及部分特征见表1（表1来自张萍：长QT综合征的心电图特征及诊治进展）。

表1  LQT三种基因亚型及特征

1957年Jervell Lange-Neilson等发现LQTS伴有先天性耳聋者为常染色体隐性遗传；1964年Romano-Ward等发现无耳聋的LQTS，为常染色体显性遗传；二者都有TdP及猝死。这两种与遗传有关的先天性的LQTS，以不伴耳聋的Romano-Ward类型为多，可占到总数的80%。同时临床研究显示，这种LQTS猝死风险低于伴耳聋的Jervell Lange-Neilson类型。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

上述患者发生TdP的年龄常在婴幼儿及儿童时期，但也可以延迟到成年期。主要临床表现是TdP引起的发作性晕厥，典型的发作是呈肾上腺素能依赖性，常于运动、恐惧、惊吓或情绪激动伴交感神经兴奋时发作，常因误诊为癫痫而长期在神经内科就诊。

1992年中国周金台教授等报道了1例LQTS。该患者为17岁的女孩，8岁发病。患者经常处在死亡的边缘，入院前4年因频繁发作晕厥伴“癫痫样症状”而被神经科误诊为癫痫。入院后证明患者及其姐姐、母亲和祖母的QT间期均明显延长。其姐姐曾于月经期出现晕厥，祖母因发作与先证者完全一样的症状而猝死。

2003年英国医生Hampton教授报道1例12岁的女孩，因晕厥和气短发作被误诊为“运动性呼吸困难”并给予β受体兴奋药，导致患者在轻微活动后引起TdP，继而死于心室颤动。死后发现她姐姐QT间期延长，最后发现患者的14名家庭成员均被确诊为LQTS。

2007年Rossenbacker等在《Heart Rhythm》报道了1例15岁女孩长达4年被误诊为“癫痫”治疗无效，进行24小时动态心电图检查，因患者刚巧出现“癫痫发作”和多形性室速而确诊为LQTS。

经研究发现，基因组型与恶性心脏事件有如下关系：LQT1可以由体育活动、特别是游泳运动（高达90%以上）引发恶性心脏事件；而在休息或睡眠中发生心脏事件极罕见。LQT2较少在运动中引发心脏事件，LQT2的心脏事件常与高强噪音或精神紧张有关，可以高达80%，如雷声、电铃声或突然惊醒时；而休息和睡眠中发生率低。LQT3的心脏事件较多发生在休息和睡眠时。

临床经验发现QT间期越长心脏事件发生率越高，在对LQTS患者实施治疗时首先要进行危险分层：1. 低危风险（心脏事件发生率＜30%）见于QT间期＜500ms的LQT1型患者、QT间期＜500ms 的LQT2型男性患者。2.中危风险（心脏事件发生率30%—49%）见于QT间期＜500ms的女性患者、QT间期＜500ms的LQT3型患者、QT间期＞500ms的LQT3型女性患者。3. 高危风险（心脏事件发生率＞50%）见于QT间期≥500ms的LQT1型和LQT2型、QT间期≥500ms的 LQT3型男性患者。

当然，最有效的预防和治疗方案是植入人工心脏自动除颤起搏器（ICD），对于高危LQTS患者ICD植入是不可替代的选择。其他可采用β受体阻滞药、补钾及钾通道开放药、钙离子阻滞药、某些Ⅰa类抗心律失常药，也可采用左侧交感神经节切除术等调节自主神经功能的手术。这种先天性的肾上腺素能依赖性LQTS治疗可以根据不同的临床表现可以不同的处理。

三、与交感神经相关联的室性心动过速

严格说，无论是正常心律还是异常心律，都与人体的自主神经调节有关。自主神经中的交感神经是心脏的加速神经，其兴奋性增加或张力增高时心率加快、心力增强。相反，迷走神经是减速神经，其兴奋性增加心时心率变慢、心力减弱。在病理情况下，自主神经系统对心脏的调节出现障碍会导致心电的不稳定性。多数心电生理研究证明，交感神经的异常兴奋会增加心室易损状态，降低心室的易损阈值，从而导致室性心动过速甚至心室颤动的发生。

（一）儿茶酚胺诱导的多形室性心动过速

儿茶酚胺诱导的多形室性心动过速又称儿茶酚胺敏感性室性心动过速或儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT），早在1978年Coumel等即发现CPVT是一种遗传性心电疾病，为常染色体显性或隐性遗传，心脏结构无异常。但直到近年来人们才逐渐明确其具体分子生物学机制，1999年Swan等发现在交感兴奋的条件下诱发的延迟后除极可能是CPVT发生的主要机制。约有一半的CPVT患者被发现存在钙离子存储或转运相关基因RyR2或CASQ2的变异。

CPVT的最早症状通常是晕厥，常由运动或情感应激诱发，常在儿童时期发生，大多数患者在儿童时期就发生第一次晕厥症状。关于患者首次发生晕厥症状的平均年龄，Leenhardt研究显示是7.8±4岁，Priori研究显示是8±2岁。

CPVT患者静息心电图无明显异常，QT间期在正常范围内，但心率普遍偏慢，发作时典型心电图特征为双向性室速或多形性室速。见图3，引自黄从新等《心律失常药物治疗新策略》。

图3 表现为双向性室性心动过速的CPVT蜕变为心室颤动

躯体运动或情感的应激是CPVT发生的特异性诱发因素。在心电图运动负荷试验中，表现得非常充分。随着运动负荷量增加，心率随之加快，心电图表现为室性早搏增多、接着发生非持续的室速、可发展为持续性单形室速、进一步发展为典型的双向性室速、从而发生CPVT、并可发生室颤、甚至猝死。这一过程见图2，引自杨水祥胡大一《心血管热点荟萃2012》。在运动中室性心律失常进展性恶化，运动进行到6分钟时，窦性心律的心率接近120—130次/分时，可以观察到典型的双向室性心动过速见图4。而在休息时这种室性心动过速快速消失。

图4 运动试验中诱发双向性室性心动过速的CPVT

关于CPVT的治疗和预防，2006年ACC/AHA/ESC（欧洲心脏病协会）发表的有关室性心律失常和心脏性猝死防治指南中提出首选要持续给予足够剂量的β受体阻滞药。2013年美国心律协会（HRS）、欧洲心律协会（EHRA）、亚太心律协会（APHRS）共同发布了遗传性心律失常诊断和治疗专家共识。该共识指出，对于CPVT患者的I类推荐：①改变生活方式：避免参与竞技运动和剧烈运动、避免情景和情绪刺激；②所有有症状的CPVT患者均应接受足量的β受体阻滞药的治疗；③有心脏骤停及反复晕厥发作史者、可诱发出双向或多形性室速者、已接受优化药物治疗或左侧交感神经切除术者，建议植入ICD。IIa类推荐：已用β阻滞药但仍有反复晕厥及双向或多形性室速发作时，联合用氟卡尼。IIb类推荐：ICD正确放电仍然有心脏骤停及反复晕厥发作史者、记录到双向或多形性室速者、已接受优化药物治疗者，可考虑接受左侧交感神经切除术。III类推荐：①不推荐ICD作为标准方案用于无症状的CPVT患者；②不推荐CPVT患者接受程序电刺激检查。

（二）交感神经失衡性或精神性心脏骤停

除了上述的儿茶酚胺诱导的多形室性心动过速以外，还有一些与自主神经调节相关的后天获得性的心动过速，也不容忽视。精神性心脏骤停就是这方面的典型代表。近期不断有报道，在无器质性心脏病的年轻人当中，因为疫情或工作紧张而发生晕厥甚至猝死，有人称之为精神性心脏骤停，也有人称之为交感神经系统失衡性情绪紊乱型心脏骤停。

2019年11月《Neurology》在线版发布北京大学公共卫生学院李立明教授研究结果：失眠症状是心血管病的独立危险因素，特别是对于年轻成人和没有高血压的人群。该研究共纳入中国10个地区无冠心病及卒中、无癌症的近49万人群，平均随访9.6年，研究在校正混杂因素后发现，出现任何失眠症状与总体心血管病、缺血性心脏病和缺血性卒中相关风险分别增加8%、12%和6%相关，但不增加出血性卒中风险。失眠症状通常由自主神经功能紊乱引起，这个研究也从另一个侧面说明自主神经功能异常会加重心脑血管病的发生。

2020年3月李立明教授团队在《JAMA Netw Open》发布抑郁与中国成人的全因和心血管死亡风险增加相关，特别是男性。分析纳入来自中国慢性病前瞻性研究的512712人和来自东风—同济研究的26298人，校正混杂因素后，分析发现在上述两个队列中，抑郁分别增加全因死亡风险的32%和17%，增加心血管死亡风险的22%和32%。可以毫不夸张地说抑郁是国人心血管死亡的“帮凶”。

情绪因素一方面使交感神经兴奋，致使肾上腺素和儿茶酚胺分泌增加，后者可以引起冠状动脉痉挛、血钾降低，导致心脏生物电活动紊乱，发生恶性心律失常；另一方面，情绪因素可使抑制心脏活动的迷走神经张力增高，进而加速抑制心血管系统的活动导致心脏骤停。

（三）调整自主神经系统应对室性心律失常

多年以来，对于心脏自主神经的调节作用，主要认为是交感神经兴奋性异常占主导地位，近年也有人提出不同观点，认为迷走神经和交感神经共同支配心脏，心脏自主神经的双重支配作用强度并不对等，两者分别从相反的方向调节心脏，进而满足和适应机体的需要。在人体和哺乳动物清醒状态下，都是以迷走神经的调节作用占优势，运动时心率的增快主要也是迷走神经紧张度的减弱为主，而不是以交感神经兴奋性的增强为主。而传统的概念常强调的是运动后心率增快是交感神经兴奋性增强的结果，这在一定程度上是个误区。无论如何自主神经功能调节障碍与心律失常有千丝万缕的联系。

如何预防这种由于自主神经功能障碍导致的心脏事件？特提出以下几个方面供参考。

首先，对貌似“健康”的人群要及早发现隐藏的心电疾病。例如有家族猝死倾向者、先天性的LQTS、儿茶酚胺敏感性室速、原发性肥厚性心肌病、心碎综合征、心尖球形综合征、二尖瓣脱垂综合征、J波综合征、Brugada综合征、高危早复极综合征、碎裂QRS波综合征、心电交替现象，等。如有上述异常应及早处理，并且有针对性的预防措施。

其次，要更加关注心脏康复的五大处方，即关注适量运动、营养平衡、合理及优化用药、戒烟限酒、睡眠充足及心理健康。

最后，在抗击疫情的特殊时期，对医务人员给予更多的理解和关爱。目前来说，第一位的仍然是医务人员的自身防护要到位，包括防护措施和自我防护意识，减少和避免自身被感染的风险。感染风险与免疫力相关，而免疫力又与疲劳和心理紧张密切相关。因此要尽量保证他们的休息时间，注意健康的饮食，关注心理疏导。其实今天的一线医务人员更需要专业的心理医生的帮助，他们需要帮助疏导心理、缓解压力、改善睡眠、避免负性情绪的影响、树立乐观心态和必胜的信念，当然必要时也可以借助药物。