北京市第一中西医结合医院     李立艳

随着老龄化社会的到来，临床中低血糖的情况日益多发。而且常见的病因除了之前的降糖药物使用不当、大量饮酒以及胰岛素瘤导致之外，目前更加常见的是基础疾病导致的低血糖症。低血糖可导致心律失常/心脏骤停风险大幅增加外，低血糖还可能造成脑组织损害、心肌缺血、心肌梗死、肾脏损伤等，严重者甚至导致痴呆和死亡。

低血糖症的典型表现是Whipple 三联征：低血糖症状、症状发作时血糖低于正常值以及供糖后与低血糖相关的症状迅速缓解。因为目前检验手段的不断进步，低血糖的发现并不难，但是确诊低血糖症，作为临床医生要关注以下问题：

1、不同人群低血糖的诊断标准不同：

由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）较非糖尿病患者低血糖的风险更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的诊断标准是不一样的，非糖尿病患者低血糖标准是血糖＜2、8 mmol/L，而糖尿病患者血糖＜3、9 mmol/L 就是低血糖。 

总结：低血糖诊断数值与患病人群不同而数值不同，同时严重低血糖无绝对数值要求，只要出现神经系统改变，即为严重低血糖症。

2、注意假性低血糖情况：

作为临床医师一定注意假性低血糖的可能。临床中我们会遇到这样一部分患者，化验血糖值低于正常值，甚至低至 1mmol/L 左右，但患者一般情况很好，无明显低血糖反应。这时候我们要提高警惕，要考虑到假性低血糖。

假性低血糖包括两种情况：

1）化验方法导致：静脉血糖假性降低，而指尖血糖正常，也就是说患者实际上并无低血糖。为避免这种化验误差，建议出现低血糖时要同时测定静脉血及指尖末梢血。另外，静脉血要及时送检，标本放置时间过长会导致血糖下降。

2）原发病导致假性低血糖：也就是说患者的实际血糖是偏低的，但是患者没有临床表现。原因是骨髓异常增生综合征、白血病、真红细胞增多症等患者，体内过多的红细胞及白细胞增加了对葡萄糖和氧的利用，以及糖酵解酶活性的增加，导致出现血糖偏低，但是患者的生理需要是正常的。

总结：在临床中 ，需强调患者化验出现低血糖 ，但与临床症状不符时 ，应考虑假性低血糖的存在 ，需要使用不同的采血方式以及测定方法进行复查，测定血糖时应合理安排抽血 、送检时间，及时检验，以免误诊。

反过来，如果怀疑假性低血糖，要进一步排查导致假性低血糖的原因，必要时行骨髓等检查，避免漏诊。

3、需要区别低血糖症，低血糖反应及无症状性低血糖：

1）低血糖症：低血糖+低血糖症状体征，及进糖后可缓解。

2）低血糖反应：即有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定低，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。

3）无症状性低血糖：血糖确实低于正常，但是临床可以没有表现，多发生于胰岛细胞瘤的患者长期耐受低血糖可能没有症状；以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的1 型糖尿病患者）；严重的自主神经病变的患者；夜间低血糖及 Somogyi 现象；妊娠妇女。

总结：低血糖时不一定都症状发生。

4：低血糖既可发生在空腹期间，也可发生在餐后：

目前低血糖症教科书上的分类方法为，空腹低血糖症及餐后低血糖症；空腹低血糖症多见于内、外源性高胰岛素血症，以及升糖激素缺乏或不足，某些重大疾病（严重的肝衰竭、肾衰竭、脓毒症等），饮酒及某些药物引起。餐后低血糖多见于糖尿病早期（进餐后期，约餐后3～5小时时，出现低血糖，原因在于胰岛素分泌水平与餐后血糖变化不同步，胰岛素分泌高峰延迟所致），倾倒综合征（因胃排空过速，餐后胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群），一些先天性糖代谢酶缺乏症，以及功能性低血糖症（多与情绪变化有关）。

总结：低血糖症可以发生在空腹期间也可以发生在进餐后。

5、低血糖可以有多种临床表现：

一般发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等。但是发生于老年人的低血糖要么没有任何症状（即「无症状性低血糖」），要么表现为神经精神症状如言语行为反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等，很容易被误诊为「急性脑卒中」或「癫痫发作」。 

总结：低血糖症的临床表现以交感神经兴奋及神经系统的症状为主。

6、急性低血糖与缓慢低血糖的临床表现不同

急性低血糖症如未及时治疗，患者迅速出现神志恍惚、癫痫样抽搐或昏迷等低血糖脑病表现，继而瞳孔扩大、心动过缓、呼吸减慢和全身肌肉松弛。更像缺氧-缺血昏迷，结果导致不可逆性脑损伤或死亡，即持续性植物状态。

缓慢出现的低血糖症主要是因为低血糖导致的中枢神经系统的反复损害，可表现记忆和判断力障碍、人格改变、不安、易怒、幻觉、视物模糊、步态不稳、行为异常或呆滞等，常易误认为精神疾病。如未及时发现和治疗，进一步恶化，出现言语障碍、痫性发作、偏瘫和昏迷。

总结：对于无法解释的精神症状患者以及癫痫发作的患者，务必关注血糖值。

7、低血糖往往比高血糖更凶险：

临床中低血糖的危害丝毫不逊于高血糖，有时甚至更加快速和凶险。 如果说高血糖的危害是以年来计算的，低血糖的危害则是以小时来计算的。轻度低血糖可引起交感神经兴奋，出现饥饿感、头昏眼花、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状；由于葡萄糖是大脑的主要能量来源，严重低血糖会引起大脑功能障碍，导致意识恍惚、言行怪异、昏昏欲睡、抽搐惊厥甚至昏迷死亡；老年人低血糖还易诱发心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死甚至猝死；此外，急性低血糖还可引起脑水肿；慢性低血糖可降低认知能力，导致智力下降及老年性痴呆。

总结：低血糖比高血糖更容易且更快速的导致严重的心脑血管事件的发生。

8、低血糖反应也须按低血糖处理： 

前文已区分过「低血糖」、「低血糖症」以及「低血糖反应」的区别。由于低血糖反应同样会诱发严重心脑血管事件，因此，也要按照低血糖紧急处理。

总结：那种认为「低血糖反应」不是低血糖，因而不需要处理的观点是完全错误的。 

9、尽快给与纠正低血糖：

低血糖主要是出现交感神经兴奋症状及神经系统症状，严重患者可以出现猝死等，所以及时纠正低血糖，防止猝死，尚能逆转神经病学体征。低血糖脑病在 20min 内未 纠正，可引起永久性中枢神经损伤。

总结：纠正严重低血糖，越快越好。。

10、注意低血糖的原因的寻查：

低血糖症的定性相对容易，但是寻找低血糖症的原因也就是定位是困难的。一类是可以根据经典的空腹低血糖症及餐后低血糖症分类确定病因；也可以根据患病个体情况及外表健康个体发生低血糖的情况进行分类，并据此寻找原因。

总结：不管根据那种分类进行低血糖症的原因寻找，结果都是引起低血糖症的基本病因是变化不大的。但是针对患者发生的低血糖，一定尽可能的明确病因。

11、低血糖症的治疗要点：

纠正低血糖的药物以葡萄糖为首选，意识障碍患者以静脉输注为主，不选择口服途径，防止误吸。

如果为药物引起低血糖，注意该药物的半衰期；考虑为疾病引起，一定注意疾病本身可以导致肝糖原耗竭后，加强肝糖原的储备，目的是防止患者出现反复的低血糖表现，从而避免恶性心血管事件的发生。

总结：尽快用最对的方式纠正低血糖，同时积极寻找病因，对因治疗。

以上内容是针对低血糖症的一些思考，提出这些问题是为了提醒临床医生，在临床工作中诊疗思路要清晰，重点要关注，谨防不良事件的发生。