北京市朝阳区中医医院     薛松维

收缩压与舒张压谁更重要，这是个很难给予结论的问题。

一、收缩压与舒张压是怎么形成的

血压一般指的是体循环动脉中流动的血液对血管壁的侧压力，通常与下面四个要素有关：即心肌收缩时射出的血量、全身有效的循环血量、血管动脉壁的顺应性（弹力回位的能力）及周围小动脉的阻力。

心脏每一次跳动称为一个心动周期，每个心动周期有收缩和舒张两个部分组成，心脏收缩时瞬间把心腔内的血液泵到全身动脉，这些血液的重力对全身体循环动脉系统势必产生了一个压力，这个压力就称为收缩压（SBP），俗称高压。在心动周期中心脏收缩后便是心脏舒张运动，舒张期血管内的血液失去了心脏收缩给予的前进动力，但为什么血流并不终止，并不呈现脉冲式流动，而是一贯性稳定性地匀速向前流动呢？这完全取决于血管在收缩期由于扩张储备了由动能转变为势能的能量，由此有人提出循环系统有“两个心脏”的假设，即大动脉的弹性回位，也起到了部分心脏动力的功能。舒张期由于大动脉的弹性回位使血管内仍然保持着一定的压力，这个压力就称为舒张压（DBP），俗称低压。从上面可以看出，任何影响这些因素的机制均会影响到收缩期血压和舒张期血压的异常。

二、高血压的两种特型

常见的高血压有以下几种类型：①SBP高DBP亦高；②SBP高DBP正常或偏低；③SBP正常或偏低DBP高。

高血压患者中收缩压舒张压均升高的比例最多，对它的治疗与管理争议不大。目前的争议主要集中在这两种特殊类型上，即单纯收缩压增高或单纯舒张压增高。

1、单纯收缩期高血压，这种情况多见于50岁以上的老年人，

这里有生理因素也有病理因素，老年人随着年龄的增长，血管中的弹力纤维减少，胶原纤维增加，使血管弹性回位能力下降，尤其是动脉伴有粥样硬化后，血管的弹性更差，致使老年人的收缩压更高，舒张压反而降低，出现了所谓脉压差增大现象。

2、单纯舒张期高血压，这种情况多见于50岁以下的中青年人。主要是由于外周动脉阻力增大所致，而大动脉的弹性可能正常或较低。中青年舒张压增高可能有两种对立的机制：一是由于各种原因导致的外周血管阻力加大，血液流速受阻，舒张期血管内存有较多的血液，致使舒张压持续升高。外周阻力加大常见的原因有中青年人运动少、肥胖、吸烟、酗酒、工作压力大、长期精神紧张、睡眠不足。二是可能表明中青年人血管弹性好。血管弹性越好，心脏在收缩期血管内储存的势能越大，到舒张期血管内的压力就越高。另外还有一个因素即心率的因素也值得重视。中青年人职场压力大，长期精神紧张致使交感神经功能负荷过重，导致的心率增快。其次可能也与长期依赖高糖饮料、浓茶、咖啡、酒精等有关。心率增快使心动周期缩短，而缩短的主要是舒张期。舒张期越短，回流心脏的血液越少，而滞留在舒张期动脉内的血液越多，因此产生的舒张压就会增高。

三、舒张压判断有难度

正确的血压测量是获取正确读数的前提，也是正确进行高血压诊断的前提。近年将全自动示波法电子血压计也纳入临床使用范围，但其读数的准确性及可靠性也待进一步证实。既往临床一直在用的测量工具是汞柱式袖带血压计，其采用的是用听诊器确定的柯氏音法(Korotkoff)。

众所周知，第一声为收缩压毫无疑问。但舒张压的确定就不那么简单了，部分人的柯氏音分四个时相，即没有变调音直接出现的是消失音，那么第四音消失音就是舒张压。也有部分人有五个时相，就是先出现第四音是变调音,之后再出现第五音消失音。那么取第四音作为舒张压还是第五音作为舒张压？

这是一个实际问题。尤其是对老年单纯收缩期高血压的患者，舒张压本来就低。如果医生将第五音作为舒张压来确定，患者的脉压差将进一步扩大，使本该通过降压治疗获益的患者望而却步。在2000年7月出版的《医疗卫生人员心血管病防治知识》（陶寿淇、武阳丰主编）中关于血压测量方法和仪器一节中提出“以Korotkoff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数。但儿童、患有主动脉瓣闭锁不全及高心排血量和周围血管扩张者（贫血、甲亢、妊娠及运动后），有时声音到压力为零时仍能听到。此时舒张压应记录第四期音变调音，如122/84-0mmHg。声音消失后，还应继续听20 mmHg左右，以肯定声音是否完全消失，对心动过缓者更应注意”。我们的临床实践中常可以看到70岁以上尤其是合并主动脉瓣关闭不全的老人，如果用第五音判断为舒张压，他的舒张压可以到0。显然这并不是他真实的舒张压水平。应该明确，在柯氏音四音和五音同时存在的情况下应该选择第四音为舒张压标准。

舒张压确立的正确方法是需要进行培训的，在最新的中国高血压联盟发布的《2019中国家庭血压监测指南》中提及“由于汞柱血压计需要使用听诊器确定柯氏音的第一音（即开始音，收缩压）和第五音（即消失音，舒张压），因此需要专门训练才能分辨清楚”。

现在的疑问是，电子血压设备是如何处理确定舒张压这一问题，它显示的舒张压数据可靠吗？

四、探讨中的舒张压J形曲线

血压是生命体征中衡量循环系统功能的最重要的保证，没有之一。同时血压过高会导致心脑肾靶器官严重损害，降压治疗就成为维持生命和健康的重要选择。但过犹不及是世间万事的普遍规律，高血压治疗也不例外，降压治疗显然不是越低越好，随着血压下降获益增多，但下降到一定程度时，继续降低血压不仅不会使患者更多获益，反而可能产生不利影响。血压水平与心血管事件风险之间的这种特殊关系被称为J形曲线现象。其实J形曲线的本质就是寻找一个最适的降压底线。

2006年曾有研究显示血压在112-72 mmHg时，心血管风险最低。

2010年INVEST研究发现SBP的J点是115mmHg。1979年Stewart曾认为舒张压的J形曲线最低点是在100mmHg。以后随着研究的增多，研究样本量的扩大，这个最低点逐渐降至85mmHg、70mmHg、65mmHg。

关于J形曲线是否存在有过激烈的争议。在既往研究，如早年的Framingham研究、1991年SHEP（老年收缩期高血压）研究、2010年INVEST（国际维拉帕米群多普利）研究，均证实了J形曲线的存在，认为舒张压在60 mmHg以下时，患者的心血管事件危险性逐渐增加。然而2016年的一项重要研究，即Syst-Eur（欧洲收缩期高血压）研究，发现DBP低于临界值的对照组或积极治疗组与DBP等于或高于临界值的患者相比，心血管死亡率和主要心血管事件的发生率并无显著差异。临界值55mmHg可能是DBP的J点。

老年单纯收缩期性高血压同时DBP降低者会有J形曲线。SHEP研究事后分析纳入了年龄在65-102岁的9431例老年高血压患者，随访10、6年结果提示，SBP＞160mmHg、DBP＜70mmHg组患者病死率最高。但如果能够减少脉压差，即降低过高的SBP，而又对DBP影响较小，不仅不会造成肌体的伤害，反而可以改善患者的预后。

由于冠状动脉的血液灌注更多的依赖舒张期血压水平，因此与J形曲线相关的事件更多的是冠脉事件，而不是脑卒中事件。INVEST研究提示同时合并冠心病、糖尿病患者的舒张压水平若低于65-70 mmHg，会增加不良心脏事件危险；而以单纯收缩期高血压为入选对象的Syst-Eur研究，除外了冠心病患者，未见到DBP降到55 mmHg 有害的证据。

J形曲线肯定存在，但是不同的患者可能有不同的J点。

五、不同阶段认识不同

对高血压的认识由来已久，1733年英国医生史蒂芬霍尔（Stephen Hales)开创了测量血压的先河。流行病学研究证明，人群中动脉血压水平随年龄的增长而升高，且呈连续分布。所以，在正常和血压升高之间很难划出一个明确的界限。由于人们的绝对血压水平随年龄、性别、种族和许多因素而有差异，故高血压的任何一个标准都是从血压读数的连续分布中人为地选定的一个阈值。因此，所谓正常血压和高血压之间无明显分界线。

正常血压和高血压的诊断标准，多年来一直在不断演变。比较重要的是，1978年，WH0确定的当时血压标准：正常血压是SBP≤140mmHg、DBP≤90 mmHg，高血压诊断标准SBP≥160mmHg、DBP≥95 mmHg，血压SBP 141-159mmHg、DBP 91-94 mmHg称为临界性高血压，单独列出。以后四十多年来美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）的高血压诊断标准一直在学术上占有引导地位。

JNC 1是在1977年发布，这是全球范围内问世最早的国际大型高血压指南，比欧洲及中国高血压指南早26年和22年，当时用DBP＞105mmHg来诊断高血压。1984年诞生的JNC 3，首次对SBP进行分级，140mmHg以下为正常、140-159mmHg为临界性单纯收缩期高血压、≥160mmHg为单纯收缩期高血压，这时已非常关注高血压危险因素、合并症及靶器官损害。1993年JNC 5提出了新的高血压分级标准：正常血压为SBP＜130mmHg和DBP＜85mmHg、正常高限血压为SBP130-139mmHg和DBP85-89mmHg，高血压轻度（1级）SBP 140-159mmHg和/或DBP 90-99mmHg，轻度（2级）SBP 160-179mmHg和/或DBP 100-109mmHg，重度（3级）SBP180-209mmHg和/或DBP 110-119mmHg，极重度（4级）SBP≥210mmHg和/或DBP≥120mmHg；此时对危险因素更加重视，但尚无危险分层的理念。JNC 6在高血压诊断分级上将重度（3级）和极重度（4级）合并；此时提出用血压水平、危险因素、靶器官损伤或合并心血管病进行分层的总体评估，分成低危、中危、高危三层；这一高血压的危险分层具有重要的现实意义和长远的指导意义，其对各国高血压指南制定的影响一直延续至今。2003年发布的JNC 7首次提出高血压前期的概念，高血压前期是指SBP 120-139mmHg、DBP 80-89mmHg；高血压前期人群应改善生活方式来预防心血管病，但高血压前期并未得到广泛认可。2014年JNC8问世， JNC 8把高血压诊治提升到高血压管理层面，提倡强化管理，关注群体获益，但又考虑个体安全。JNC 8是第一个完全依赖大样本随机对照临床试验（RCT）证据的指南，特点是简化诊治流程、强化血压管理、放宽降压目标值，特别是对老年人推荐更宽松的降压目标（SBP＜150mmHg,DBP不变)。2017年美国高血压指南在重新定义高血压诊断的同时，也将降压的目标值调整为＜130/80mmHg，依据主要是ACCORD、SPS3以及SPRINT研究及近来发表的多篇系统回顾，这个2017年美国指南较JNC8强调了强化降压的重要性。

上个世纪30年代，美国学者甚至认为老年人SBP升高是生理反应，属于正常现象，并不危害健康，因此也无需药物治疗。直至上个世纪80年代之前，医学专家普遍认为DBP相对比SBP重要。但以后三十年来对高血压的研究美国、欧洲以及我国医学界对高血压的认识都发生了彻底改变，1993年部分学者逐渐认识到SBP是与DBP同等重要，当年的JNC 5更加重视收缩压升高的危害，对病人的预后而言收缩压较舒张压危害性更大。进入21世纪后，SBP的地位愈发受到重视，SBP增高的危害甚至超过DBP的危害。有研究表明，大量的心肌梗死、脑梗塞以及脑出血发生的记录均与SBP显著增高有关，随着SBP每上升20mmHg，冠心病的风险增加30%，脑卒中的风险增加40%。

六、坚持“谁高谁大谁重要”原则

判断谁更重要应该首先明确用什么做标准。高血压的主要危害是因血压高导致靶器官（心脑肾等重要脏器）受其损伤的程度，哪一个造成的损伤大、危险性高自然是更重要的因素，这就是“谁高谁大谁重要”的原则。

2015年发表的著名SPRINT研究强化降压组心血管事件减少30%，全因死亡率降低25%。如此巨大的获益改写了高血压指南中的降压目标以及目前人们对血压的认识。

笔者在2016年的漫谈（17）中曾经提到：时至今日，高血压治疗手段和药物相对完善，若想达到某一血压水平，整体而言不存在太多困难，但对不同人群降压目标值的确定难度很大。多年以来，各种指南对血压控制目标争论不休，无论偏“宽”还是偏“严”，无论向“左”还是向“右”，每个指南都是基于当时的证据水平而修订的，不同时期有不同时期的观点和解释，可能永远不会有一个终极答案。迄今为止，对SBP的控制值聚焦在三个数据上，即<120mmHg、<140mmHg和<150mmHg。目前的认识趋向于SBP<120mmHg对卒中的收益较大，但对冠心病事件不利。看来，就整体人群而言，SBP控制在120-130mmHg可能为最佳选择。同时，严格控制血压应该根据具体情况有所选择。与欧美发达国家相比，中国的心脑血管病流行动态不同，高血压的主要并发症是脑卒中，我国卒中发病率是心肌梗死的10倍，因此血压控制“严一点”，“左一点”可能还是有益的。从这个意义上讲，控制收缩压增高更为重要。

七、50岁或许是一个界限

医疗实践首先强调以不损害患者为原则，这使我们在处理DBP偏低的老年高血压患者时有诸多顾虑。过度降低DBP可能有害，但不清楚有害的“拐点”在何处，很可能不同患者有不同的“拐点”。

一方面我们主张老年人高血压控制SBP是根本，不应因为DBP偏低而放弃治疗；另一方面从历史的角度来看，中青年DBP增高不可忽视，同时对DBP水平偏低应该给予重视。有的专家指出“对老年高血压患者在积极降压以获得更多临床益处的同时，须谨慎避免DBP过低所带来的潜在伤害，尤其对于高龄老人，降压治疗须平衡其获益和风险”。

SBP和DBP “孰轻孰重”，50岁或许是一个界限。

早在1948年Framingham研究结果显示，50岁以下人群，DBP是冠心病最强的预测因子，随着受试者年龄增长，冠心病发生风险的预后指标逐渐从舒张压转移至收缩压和脉压，即对老年患者而言，收缩压水平对预后影响更大。50岁以上人群，自上个世纪80年代以来针对单纯收缩压的研究越来越多，比较重要的有SHEP、Syst-Eur、Syst-China等研究均证明降低SBP能得到非常明确的收益。随即进一步以干预SBP为主的不同目标的研究，如重要的ACCORD、SPS3、SPRINT等研究，都比较一致的发现降低SBP的益处。2008年Bryan Williams等曾在《柳叶刀》杂志发表文章，指出对于50岁以上的高血压患者，SBP决定一切。从老年人群角度看问题，得出此论断并无不妥。

但上述作者同时指出，对50岁以下的人群，DBP同样重要。DBP增高主要与中年人群的临床预后明显关联，而在这部分人群中做临床预后干预研究比较困难，迄今也只有1998年的高血压最佳治疗（HOT）研究分别将不同的DBP水平做随机对照干预研究，结果显示，DBP在83mmHg时心血管事件率最低。

对降压治疗的低限值的争议我同意有关专家的看法，即将＜120/70mmHg设定为降压治疗的低限具有学术意义，但少有临床意义，甚至会成为医生积极控制血压形成束缚。近日发表在新英格兰医学杂志的研究，美国学者对130多万门诊患者数据的分析结果显示：无论采用140/90mmHg还是130/80mmHg的高血压定义，SBP和DBP均与长期心血管事件（心梗、缺血性卒中或出血性卒中）风险相关。研究者表示，SBP与不良心血管事件密切相关，但是DBP升高同样不容忽视，在诊断和治疗高血压时应同时考虑SBP和DBP，这样才能最大可能地降低患者心血管事件风险。

同样强调SBP和DBP “孰轻孰重”或许没有实际意义。

50岁以下的中青年人，要重视DBP，DBP是冠心病最强的预测因素；50岁以上的中老年人，要重视SBP，SBP决定一切。由于中国的心脑血管病流行现状是脑卒中的发病率远远多于冠心病及心肌梗死的发病率，因此从总体来看，即从对整个人群健康的影响来看，SBP升高危害性更大。但具体到某一个体，SBP和DBP孰轻孰重问题要具体对待。