李立艳   北京第一中西医结合医院

心力衰竭(简称心衰)是很多疾病的终末期，也是很多老年人死亡的主要原因，近期，美国心衰学会、欧洲心脏协会心衰学会联合日本心衰学会发布了心衰的通用定义和分类共识，该共识提出了一个全面的心衰通用定义:心衰是一种临床综合征，有心脏结构和（或）功能异常引起的症状或体征，并有利钠肽（BNP）水平升高和（或）肺或全身充血的客观证据。在共识中明确指出，BNP和NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）是支持或排除心衰诊断的最佳标志物，已经成为了诊疗标准。

BNP于1988年由日本学者发现，之后用于临床。利尿肽家族：A型、B型、C型、D型及V型。目前为止，已经确认利钠肽家族中有两种可由心脏分泌，心利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP，简称利钠肽）。ANP主要是由心房分泌，而BNP主要由心室分泌，两种激素的生理生化功能相互依赖,是平衡机体水钠代谢和维持血压的主要调控因子。其中与心衰关系密切的是BNP，其同时广泛分布于脑、脊髓、心、肺等组织，但以心脏含量最高，其分泌有赖于心室的容积扩张和压力负荷增加。当心肌细胞收到牵拉刺激后，首先分泌pre-proBNP，随后形成proBNP，proBNP在内切酶的作用下裂解为有利钠、利尿、扩血管等生物活性的BNP和无生物活性的NT-proBNP。

下表为BNP与NT-proBNP比较：

BNP的生理作用为：舒张血管，利钠利尿，抑制交感神经的传出冲动，以及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。临床上根据BNP的生理活性，研发了治疗心衰的药品，如美国FDA批准基因重组人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素），治疗急性失代偿性充血性心力衰竭，以及与其活性有关的药物为沙库巴曲缬沙坦，此药目前其适应征包括治疗心衰以及高血压。

由于医学技术的发展，床旁POCT---即时检验(point-of-care testing)的出现，很多社区医院、全科诊所及120救护车都可以开展此项技术，所以BNP /NT-proBNP结果可以很方便的获取。

快速获取的BNP /NT-proBNP的指标，可以指导临床医生的诊疗工作，尤其在凶险的急性心衰中的临床价值是大于慢性心衰的临床价值；首先，在急性心衰中，其排除截点的可靠程度要大于诊断截点的可靠程度，BNP的排除截点为＜100pg/ml，NT-proBNPP的排除截点为＜300pg/ml，针对呼吸困难，喘憋患者的鉴别非常由临床意义。其次，在慢性心衰中，BNP /NT-proBNP指标在诊断和预后的评估也有一定的价值，BNP的排除截点为＜35pg/ml，NT-proBNPP的排除截点为＜125pg/ml，如果BNP /NT-proBNP小于排除截点，其慢性心衰的可能性是很小的。同时，在心衰的诊断中，BNP的诊断截点为≥300pg/ml，NT-proBNP的诊断截点为≥450pg/ml(<50岁)，≥900pg/ml(50～75岁)、≥1800pg/ml(>75岁)。临床医生了解这些截点值，可以很好的指导临床工作。

临床医生还可以根据BNP /NT-proBNP变化，对于心衰进行危险分层：对于有严重症状的心衰患者，其BNP /NT-proBNP水平升高尤为明显。血浆BNP /NT-proBNP 水平与心力衰竭的纽约心脏协会(NYHA) 分级呈正相关，有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP 水平又显著增高者属高危人群。临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。

虽然BNP/ NT-proBNP在诊断心力衰竭具有很高的敏感度和特异度，但许多心脏和非心脏因素也可影响BNP/ NT-proBNP 的水平，心脏因素包括 ACS、左心室肥厚、瓣膜性心脏病、心包疾病、心房颤动、心肌炎、心脏手术、电转复后和癌症化疗药物的心脏毒性等；非心脏原因包括性别、年龄、贫血、肥胖、肾功能不全、脓毒症、肺感染和慢性阻塞性肺脏疾病等。所以不能单独依据利钠肽升高来诊断心力衰竭，需要结合临床综合判断 。

BNP和NT-proBNP与心衰临床意义：

1.帮助明确心衰的诊断：

BNP /NT-proBNP升高，支持心衰的诊断，但是由于影响BNP /NT-proBNP因素比较多，其排除截点的临床意义大于诊断截点。故该值升高不能肯定就是心衰，而该值不高可以排除大约95%以上的心衰，其具有很理想的阴性预测价值。

2.指导心衰的治疗：

动态监测同一患者的BNP/NT-proBNP，可以较为理想的反映实时的心脏负荷，可作为评估心衰疗效的辅助手段，且降幅≥30%是治疗有效的标准。

3.判断病情的严重程度及预后：

入院时，BNP/NT-proBNP水平越高，死亡或住院风险越高；

A. NT-proBNP＞5000 pg/ml，短期死亡率高；

B..心衰住院期间BNP/NT-proBNP显著升高或居高不下或降幅＜30%，预示着再住院和死亡风险增加。

C.出院前BNP/NT-proBNP水平测定有助于评估出院后结局。

D.BNP/NT-proBNP水平是慢性心衰不良预后的独立因素，检测值长期稳定提示心衰进展风险低，检测值升高预示心衰恶化。

4.对于无症状心衰不敏感

5.以BNP药物治疗时，为避免药物影响，NT-proBNP检查更为合理。

6.BNP/ NT-proBNP不升高或处于低水平/灰区的可见于黑人、肥胖患者、一过性肺水肿、以疲乏起病、射血分数保留的心衰（HFpEF）、急性失代偿、终末期、左心室上游（如二尖瓣狭窄或急性二尖瓣反流）、完全左束枝传导阻滞（LBBB）、右心功能障碍引起的心衰。

 结论：BNP /NT-proBNP与心衰有很强的相关性，临床医生要合理分析及使用。