薛松维      北京市朝阳区中医医院

近期有关貌似“健康人”突然发生心血管意外的新闻报道明显增多，同时学术研究中也出现了过去比较罕见的诊断名称，即“精神性心脏骤停”“交感神经失衡性情绪紊乱型心脏骤停”等。这是怎么回事呢？有些人会产生疑问。其实情绪，主要是抑郁、暴躁、震怒等不良情绪影响心脏血管，甚至造成严重的疾病后果，这已是多年来不争的事实。

一．心脏自主神经活动异常是关键

说到心脏病，多数人想到的是冠状动脉等心脏血管系统的异常及解剖学的结构异常，专业人士还能想到特殊的心肌组织传导系统的异常，常忽略心脏自主神经所起的作用。支配心脏的神经称心脏自主神经丛，主要分布在主动脉弓部位，由来自上部胸段的脊髓交感神经与来自颅内延髓的副交感神经组成，后者进入内脏后也称迷走神经。

在心脏生理学上，支配心脏的交感神经兴奋表现为心肌收缩力增强、心脏搏动速率加快，心脏的迷走神经就像一条缰绳来调整心率过速的这匹马。当心率受迷走神经影响而变慢时，包括交感神经兴奋性增强的各种代偿机制发挥作用，以保证有效的心排血量和充足的冠状动脉血流量。这一平衡的调节机制几乎是瞬间发生，当然也有其他一些起始缓慢而持续较久的机制参与。即使在没有心脏解剖结构异常及冠状动脉血管异常的情况，单就存在心脏自主神经病变就足以使人致病甚至致死。

二、不良情绪影响心脏自主神经

这里有个重要问题要说明，心脏自主神经的这些活动过程，虽然发生在心脏血管内，但其司令部却是在大脑及皮层下中枢。脑部实际上是心脏活动的调节器，它把各种张力性神经活动组合成一个整体，多数调节反射也在脑部完成。不良情绪通过脑部的中枢神经系统可明显影响心脏自主神经调节的每个环节，抑郁、忧虑、悲伤、恐惧、激怒及过度兴奋、狂喜等行为，与心脏电兴奋及电传导不稳定性间联系紧密已得到证实。如果一个人因情绪骤变进而影响心脏自主神经功能，那么心脏意外事件也许会随之到来。

自主神经对心脏的影响很复杂，至今尚有许多未解之谜。但有几条基础的概念是明确的，如心脏交感神经主要影响心室部位，心房主要受迷走神经影响；迷走神经对心房收缩功能和心房电活动的影响，比对心室的影响更强；心脏的交感神经主要影响心室活动，不只是兴奋心脏的收缩，也影响心室的复极速率和复极类型。

2019年11月《Neurology》在线版发布北京大学公共卫生学院李立明教授研究结果，失眠症状是心血管病的独立危险因素，特别是对于年轻人和没有高血压的人群。2020年3月李立明团队又在《JAMA Netw Open》发布抑郁与我国成人的全因和心血管死亡风险增加相关，特别是男性。

情绪因素一方面使交感神经兴奋，致使肾上腺素和儿茶酚胺分泌增加，后者可引起冠状动脉痉挛、血钾降低，导致心脏生物电活动紊乱发生恶性心律失常；另一方面，情绪因素可使抑制心脏活动的迷走神经张力增高，进而加速抑制心血管系统的活动，导致心脏骤停。

三、长期抑郁情绪也是心脏病的危险因素

抑郁症是一种与情绪障碍有关的精神疾病，抑郁症或长期抑郁情绪与心脏病是一种互为因果关系，抑郁的严重程度与心脏病的危险程度呈正比。

国外专家调查发现，抑郁症使冠心病的发病率成倍增加。70岁以上老年抑郁症患者，罹患冠心病的可能性是无抑郁症者的两倍。大量研究发现，心脏病患者易发生抑郁症。二者关系影响比例的报道因研究的角度而各有异同，有说冠心病患者抑郁症的患病率为18%～60%，也有说老年心肌梗死患者在发病急性期内抑郁症发生率为16%，还有说心脏病发作后有20%～25%的患者会患有较严重的抑郁症。也有研究发现，某些增加心脏病风险的基因也可能会使人产生抑郁倾向，于是设想抑郁与心脏病之间存在某些遗传学上的关联。    2009年4月《美国心脏病学院周刊》发表了哥伦比亚大学的研究成果，1992—2004年对6.3万名妇女进行了跟踪研究，研究开始时被调查者中无心脏病患者，但近8%的人患有抑郁症。研究发现12年后患抑郁症的妇女要比其他妇女更易患心脏病，前者发生心脏病猝死的概率要比后者高两倍。

成年人长期抑郁情绪为什么易患心脏病？加拿大一位医学专家说得很实在，他认为有以下几个因素：① 抑郁者缺乏体育锻炼的动力；② 抑郁者感到绝望可能会主动去吃不健康食物；③ 抑郁者内心缺少希望，遵医嘱服药的顺应性差，可能会选择不再服用任何药物；④ 抑郁者常会因某个不严重的药物副作用而停止服药；⑤ 抑郁者免疫力常低下，对抗血管炎症反应的能力下降，血管内皮易受损，致使血液更易凝聚，进而发生血栓栓塞性疾病；⑥ 抑郁者的心率变异性异常，其心跳频率不易改变或波动很大，对心脏缺乏保护作用。

2014年2月《Circulation》杂志发表美国心脏学会（AHA）科学声明，建议把抑郁症正式归为心脏病危险因素，与肥胖、糖尿病、高血压和吸烟等放在同等地位。这一科学建议来自于华盛顿大学医学院Carney教授的分析北美、欧洲和亚洲有关资料的研究结果。Meta分析表明，抑郁症可促使全因死亡风险增加0.8～1.6倍、心源性死亡风险增加1.3～1.9倍。2013年11月公布的全球疾病负担研究结果也显示，严重抑郁症已成为全球第二大致残因素，同时也是缺血性心脏病的重要病因。专家高度评价AHA这一科学声明的意义，认为“这是一个非常重要的进步”。

如今抑郁症已被正式归为心脏病的危险因素，临床医生应像筛查其他危险因素一样筛查抑郁症，以便给予患者正确的有针对性的综合治疗。必要时还要请精神科医生进行专业指导和配合。

四、“双心医学”或许是出路

如何解决抑郁症及长期不良情绪对心脏血管的影响？首先应看到这种影响是相互的，相互影响、相互加重。有些人这两类病情是独立存在的，但多数人是两者并存状态。后者长期游走于心内科、神经内科或精神科三个科室之间，得不到统一的正确和有针对性的治疗管理。1995年我国著名的心内科专家胡大一教授在国内做了开创性的工作，他在临床实践中开创并融入了“双心（psychocardiacology）”理念，近年来更与精神科医生联合开展“双心门诊”或“双心医疗”，积极从身心两方面为患者进行心脏康复的系统治疗。

谈起“双心门诊”，胡大一教授曾介绍过1例因强烈情感刺激引发的焦虑急性发作的病例，对多数医生很有启发和教育意义。他说：“北京一所大学的一位即将毕业已与同校同学订婚的女生，突然接到男方通知说自己是同性恋，要解除婚约。女孩十分痛苦，同时频繁胸痛、胸闷、心悸、大汗，夜间憋醒，有濒死感。一周内5次到专科医院看心脏急诊。每次检查全部正常。这是1例根本没有心血管病，因强烈情感刺激引发的焦虑急性发作-惊恐，却多次去看心血管急诊。后在双心门诊确诊，经抗焦虑治疗，病情明显好转”。胡大一教授指出“双心医学”指医生看病不仅要关注心血管有无器质性病变，也要关注患者的精神心理问题，注意患者有无焦虑、抑郁，包括焦虑的急性发作-惊恐，并要注意患者的睡眠情况。

关于心力衰竭的心理干预，也是双心门诊的治疗内容。在这一领域我国起步虽晚，但进步很快。在胡大一教授的指导下，北京安贞医院刘梅颜团队的“双心门诊”开展了许多开创性的工作。

对多数心力衰竭患者而言，即便应用最先进的医疗措施，5年内的生存比例仅占50%。其中以抑郁焦虑状态为代表的精神心理问题，可能会对心力衰竭的预后有重要损害。现认为约有30%以上的心力衰竭患者会合并抑郁或焦虑问题，可在不同的疾病发展阶段推动并恶化心力衰竭。抑郁状态会在随后的7年内，使患者死亡风险升高18%。

我国心力衰竭方面的知名专家黄峻教授对此评价说，“双心医疗”中对心力衰竭要进行抗抑郁、抗焦虑的心理干预措施，正是我国心力衰竭治疗的“缺失一环”，心力衰竭患者存在不同程度心理障碍约占1/3，在做过介入性或器械性治疗的人群中比例更高，焦虑抑郁程度更重。伴心理障碍的心力衰竭患者药物治疗效果和预后明显更差。近几年积极倡导的心力衰竭综合治疗和多学科联合，其中也包括心理干预。