2016-06-30 中国卫生杂志

文／毛正中　

看病贵、看病难在很大程度上是由于医疗卫生服务利用的“结构”不合理而造成的，即大量的医疗卫生服务消费不恰当地集中在二级、三级医疗机构，特别是三级医疗机构中，从而产生了头重脚轻的消费结构。同时也与医疗卫生提供系统的构建和扩张互为因果，与医疗保障制度的购买政策直接关联。因此，实施分级诊疗制度，使本来就应有的不同层次的医疗卫生服务需求，能够“各安其位”，就成了解决这种结构性看病贵、看病难的重要而有效的一个抓手。

分级诊疗制度的建立和有效实行，需要在3个方面同时发力，一是需要调整医疗卫生服务系统的结构（把“倒三角”变成“宝塔形”结构）；二是调整基本医疗保险的购买政策（分配足够的基金购买门诊、特别是基层医疗服务）；三是引导居民改变非理性的就医行为（改变不分条件直接涌向城市大医院就医）。笔者仅从医疗卫生服务供给系统内资源配置，尤其是“优质资源”配置的角度，来讨论一下分级诊疗的议题。

何为“优质资源”？顾名思义，指品质优良的资源。对于医疗卫生服务而言，什么是“品质优良”的资源？需要做一番认真的分析。简单地说，医疗卫生服务的优质资源，是指能够在预防、诊断和治疗（包括康复）疾病的各个阶段准确而有效地提供优质产品的资源。所谓“优质产品”是在两个维度上可称为优良的产品：一是临床技术上的，二是服务方面的。但是，目前对“优质资源”似乎存在不可忽视的模糊认知。

我们常常听到一种表述：“医疗卫生服务的优质资源都集中在大城市和三级医疗机构”（并认为这是人们涌向大城市三级医疗机构的主要原因）。这其实是一种似是而非的说辞。首先，医疗卫生资源是分层次的，无论技术设备，还是人力资源都有明显的层次性；而技术资源的层次不应是区分品质优良与否的指标。同时，医疗卫生资源也肯定是有质量的差异的，在每一种技术层次上，都会有那个层次上的优质资源，就像教育领域，既有优秀的幼教和小学教师、优秀的中学教师，又有优秀的大学教授。例如，在乡村的基层卫生服务中，那些能够以当地居民喜闻乐见的方式开展健康教育、有效促进改变不健康的行为方式的医务工作者，难道不能算优质资源？在社区卫生服务中心，那些能够准确而有效地诊治常见病、多发病的家庭医生难道不是优质资源？所谓“医疗卫生服务的优质资源都集中在大城市和三级医疗机构”，其实常常仅是指高端的技术资源，指那些诊治较为复杂、重症疾病的资源，是把资源的层次性与资源的质量混淆起来了。但是，这种不分资源层次的含混表述对于推进分级诊疗是不利的。为什么这么讲？已有研究表明，医疗卫生服务需求有特别的“质量偏好”，这种需求并不完全都是理性的。而同时一般的求医者自己又很难判断他或她所需的医疗卫生服务及其结果的质量，于是转而寻求一些替代的判断指标，如医院的等级、医院历史积累的声誉、医院是否有知名的大专家等。这时如果又没有其他（如医疗保障制度规定的）限制，则“质量偏好”行为模式就一定会表现为把北京协和医院这样的医疗机构作为其首选。在这种背景下，若还一味含糊地宣传“优质资源集中在上面”，则必然会强化服务需求向上流动的趋势，这显然与推行分级诊疗制度的目标是相悖的。其实，在基层一直都有大量提供基本医疗卫生服务的优质资源，他们是有效诊治常见病、多发病的行家里手。我们要理直气壮地肯定和宣传基层有大量的优质资源的事实，促使有“质量偏好”的消费者理性地选择基层医疗卫生服务。当然，基层的这种优质资源无论从数量还是质量方面现在还远远不够，还不能满足居民不断提高的医疗卫生服务需求。不可否认，造成这种状况的原因之一是这几年基层优质资源的不断流失。城市大医院迅速扩张，硬件快速增加，但卫生人力的发展赶不上这种速度，于是三级医院就向二级医院“挖人才”，而二级医院就向基层医疗卫生机构“挖人才”。这样，基层优质资源的核心部分（优质的人力资源）就向上流动了。我们还发现，这部分向上流去的优质人力资源提供的服务内容，与其在基层提供的服务基本上又没有任何差别，只是坐诊的地方发生了变化。这是人们不想看到却实实在在发生的事情。不切实改变这种状况，可能现在推行分级诊疗制度的实施效果就会大打折扣。

现实中，本来大量常见病、多发病的健康问题可以在基层或二级医疗卫生机构得到及时有效的处置；这就要求医疗卫生资源的层级分布要与之相匹配，特别是使各个层级的优质资源能够“各安其所”。要做到这一点的关键是让基层人力资源有合适的待遇。何谓“合适”？我认为，应该与他们流动到上级医疗机构（如二级医院）待遇相当。这样“高”的待遇，可能会使在二级医疗机构工作的医务人员感觉不平衡；那么，这样是不是正好可以引导一部分人力资源向下流动呢？笔者曾与在发达国家行医多年的家庭医生做过深入交流。得到的结论是：一般地说，基层家庭医生都没有流动到大医院的意愿；因为他们的收入与同年资在医院工作的专业人员没有什么差异。另外，分级诊疗制度的实施，同时也要求各个层级的资源、特别是优质资源能够实现某种形式的纵向整合。这样不仅可以对居民提供连续的一揽子服务，也可以应对层层转诊需要较多时间而可能引起的疾病转危的风险。这虽然是小概率事件，但对分级诊疗制度的运行可能产生较大影响。

总之，“强基层”的核心就是要加大对基层的优质资源配置，而实现这一点的关键是实质性地提高基层卫生人力资源，尤其是其中优秀部分的待遇；目前在大力开展家庭医生规范性培训，培训合格后的医生能否稳定在基层亦取决于此。而这一点又是分级诊疗制度顺利推行的一个必要条件。　　　　（作者单位：四川大学）