2016-08-29  来源：健康报

本报记者 姚常房

日前举行的全国卫生与健康大会，不论是从会议提出的新战略、新要求，还是从参加会议的部门及人员构成，都体现出全社会动员的“联动”导向。一直以来，“医疗、医药和医保要联动”的话让人听得耳朵都起茧了，但是要想真正动起来，说起来容易，做起来却不简单。

整合碎片化政策，改革路径再明确些

面对同一问题，不同部门因为政策交叉而互相扯皮的事情着实让人头疼。据湖北省宜昌市一位医院管理者透露，作为卫生行业特有职业之一的健康管理师，卫生部门和人社部门都在管，培训、发证等工作两家都在做，多头管理让想成为健康管理师的人不知所从。而这仅仅是诸多类似事件中微不足道的一件。从媒体的报道来看，在国家药品谈判品种的落地执行上，各地进展不一更是透出“联动梗阻”的痼疾，让国家改革的利好不能更好、更快地惠及每一个需要的人。

北京市卫生计生委主任方来英曾对本报说，三医联动在本质上是为了解决目前各地在医疗卫生改革中遇到的一个共性问题，即卫生政策碎片化，以及由此导致的部门之间各自独立运作，甚至利益冲突。这就导致，各方囿于本部门的行政职责，难以达成一致的目标。即使各部门共同会签出台了某项政策，但在实际落地过程中又会因为各自的“小算盘”而被差别化执行。

近年来，国家及各地都出台过很多涉及医药卫生的文件，为适应当下形势，有必要好好梳理。不利于改革发展的，坚决废除；不适应当前需求的，予以修改完善；互相掣肘打架的，尽早整合。

在日前举行的全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。从中我们可以看出，此次会议对医改路径的表述更加明晰、方向更加明确。各地、各部门都应遵循这个原则，整合现今碎片化的政策。

建立有利于“三医联动”的管理体制

三医联动遇到阻力，管理体制的不畅是一个首要因素。从被认为最能体现三医联动的国家药品价格谈判的落实情况来看，这层窗户纸要想捅破难度不小。“我去跟人社部门沟通医保的事，人家说怕医保穿底，要测算。关键是什么时候测算完不知道，如何测算也不知道。”东部某省份卫生计生委药政处处长在谈及国家药品价格谈判问题时说。事实上，类似的事情还有不少。虽然公说公有理婆说婆有理，各自都有自己的苦衷，但是，如果沟通成本远超其他，掺有复杂利益生态的情形得不到有效控制，那么不必要的内耗将成为必然，最终伤害的还是老百姓的利益。

在大家剖析医改明星三明市的时候，会发现三医联动做的尤其好，上述掣肘的事也几乎看不到。这多半是因为三明将三医职责整合到了市医改领导小组，党委充分授权，由一位市领导主管。同时，成立了市医疗保障基金管理中心，启动“三保合一”。如此一来，构建了医疗服务、医疗保障、医药供给于一身的管理体制。

不过，是不是非要建立一个统一的部门来管，也不一定。正如国家卫生计生委卫生发展研究中心应亚珍所言，能不能实现“三医联动”，关键在于政府有决心、部门有担当，体制机制要到位，而不在于哪个部门负责，因为医改推进一定是要靠多部门协调联动。如果各个部门真的能将“把人民健康放在优先发展战略地位”“将健康融入所有政策”的要求转化为行动的大局意识、主动意识、创新意识，利益藩篱的拆除就不会这么难。因此，有必要建立改革的督查机制、责任追究机制，决定了的事情就要见真章，有行动见效果，否则就要予以惩戒。

恰当处理政府与市场关系

三医联动其实并不只是政府部门间的联动，更是建立在利益基础上的联动，需要管办分开，需要政府和市场各司其职。人社部医保司医改办医保处王国栋表示“联动的关键是处理好政府与市场”。“行政之手”的力量在于制定规则，更好地调动起各种资源，提高推进效率。“市场之手”的力量在于通过利益驱动，调动社会各个方面参与热情，发挥活力和创新力，更好地扩大优质健康服务的供给。

我国医保基金底子并不厚，按照某学者的概括就是“目前只能实现低水平、广覆盖”。要满足多层次的健康需求，借力市场就显得尤为重要。具体来讲，商业保险等应该更积极地参与进来。还有，政府在基本医疗卫生服务领域上有作为的同时，应该充分放权，让市场在非基本医疗卫生领域释放更多活力。

“联动”不仅仅是行政部门的联动，还包括行业产业的联动，这都需要行政、市场“两只手”的支撑。现有的运行体制机制更多地体现着不同行政部门的意志与利益，让行政部门对自己“动手术”，有些部门难免不情愿或是害怕疼。对此，一方面要高举基本医疗卫生服务公益性的大旗，另一方面要借助市场的力量倒逼行政部门的改革，不能缺了市场这只手。

三医联动是医药卫生领域的整合发力，也是“大健康”理念下各方在健康服务领域联动的一个核心。目前，医改到了深水区、攻坚期，利益格局调整更加复杂，体制机制性矛盾更加突出，这就更加显现出改革系统性、协调性的重要。三医联动，到了真刀真枪推进改革，凝心聚力形成合力的时候了。