不忘初衷 不断完善
2016-10-13 中国卫生杂志 文／管晓东 史录文
2009年新一轮医改启动明确提出“建立国家基本药物制度”。时至今日，虽然基本药物制度已在基层医疗卫生机构初步建立，但是，对于基本药物制度和基本药物目录的质疑却一直没有停歇。有批评指出，基本药物制度缺乏法律地位和整体性；基本药物目录在基层的执行导致患者更向上游移动，导致看病更难；医保用药目录与基本药物目录并行易引起混淆，与医保目录相比，基本药物目录实质意义不大等。 笔者认为，要想正确认识基本药物制度在整个医药卫生体制的作用及其在基本药物的遴选、招标采购、筹资报销等环节存在诸多问题，需要重新回归本位，思考国家基本药物制度的本质与目标。
基本药物概念1979年引入中国 国际上，国家基本药物制度可以追溯到1975年，为保证药品的可获得性、质量和合理使用，世界卫生组织（WHO）向一些经济较落后、药品生产能力低的国家推荐制定基本药物目录，使其能够按照国家卫生需要，以有限的费用、合理的价格，购买、使用质量和疗效都有保障的药物。1977年，WHO正式提出“基本药物”的概念，并将其定义为“满足大多数人基本医疗卫生保健需要的药物”。简单地说，基本药物制度旨在促进药品的公平可及，这在医药资源日渐稀缺的今天，显得更为重要。步入21世纪，世界上绝大多数国家都建立了国家基本药物制度。 中国于1979年就引入基本药物的概念，1982年颁布首版《国家基本药物（西药部分）》，之后历经先后5次修订更新。但是由于缺乏生产、流通、使用、定价、报销等多个方面的配套政策，我国基本药物制度在此前并没有得到很好的贯彻实施，收效甚微。2009年8月18日，我国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），自此中国建立国家基本药物制度工作迈入实质阶段，此后逐步出台了相应的财政、供应、监管、合理使用、监测和评估等制度，2013年颁布的《国家基本药物目录》（2012版），初步建立了覆盖所有政府办基层医疗卫生机构的基本药物制度。
可从基本药物供应保障切入 基本药物是能够满足大多数人基本医疗卫生需求的药物，其最根本的目标即优先保证一部分药品的公平可及、人人享有。反观中国当前，药品的可及性依然与同收入水平国家差距较大，药品短缺和费用不可负担时而见诸报端，不同地区和城乡之间差异极大，公平性很差。虽然我们初步建立了基本药物制度，但是由于基本药物没有独立的报销体系，而是依附于国家现有三大基本医疗保障制度，不同医保覆盖人群报销政策不尽相同，不同地区差异很大，导致基本药物制度促进药品公平可及的目标大打折扣，公众并没有明显感受到政策带来的效果。因此，笔者认为，中国基本药物制度目前才刚刚起步，前方仍有漫长的路要走，还需在把握我国医改发展方向的同时，不忘“让公众可公平地获得药品”这一初衷。可考虑从基本药物供应保障作为切入点，建立我国全民公平的基本药物保障体制机制。 一方面，通过对部分基本药物实施免费政策，促进药品的公平可及。 药品作为促进健康的重要保障，为人人提供负担得起的基本药物是联合国千年发展目标之一，旨在使每一个社会成员都能有相同的机会获得药品，不会因为其所拥有的社会权利不同而出现差别。而基本药物作为从所有药物中遴选出的对大多数人群健康有重要意义的药物，从其目标和实施效果的角度来分析，政府有责任将基本药物作为公共产品提供给广大居民，保证人人享有，以扩大中国药品公平可及获取的范围。 纵观各国药品政策，国际上通过免费用药政策保障药品公平可及已是通行惯例。例如，博茨瓦纳和赞比亚针对所有药品都免费，公民有免费获得所有药品的权利；沙特阿拉伯公民在所有政府医疗机构可以免费获得药品，图瓦卢公民在公共卫生系统可以免费获取处方药品；奥地利99％的人口享有社会医疗保险，享有报销目录内药品全额报销。近年来，我国公共卫生领域对于免费用药政策亦有所实践，将免疫规划药品、计划生育药品以及艾滋病、结核病等传染病治疗药品部分免费提供给患者，其筹资和供应保障体系相对独立，具有专项资金，以保证患者公平享有。 另一方面，应建立基本药物供应保障预算基金，并保证预算基金与各要素间的有效衔接。 基本药物制度旨在保证药品的公平可及，公平意味着所有使用基本药物的患者自付相同的金额获得药物治疗，但由于现行的基本药物报销依附于各医疗保险体系，使得不同患者享有不同的报销力度，在一定程度上偏离了基本药物制度的初衷。 根据我国经济水平，建议政府全额拨付或从现有医保基金（或新增医保资金）中划出一定比例和金额，作为基本药物供应保障基金，纳入预算管理，专款专用，实现我国全民基本药物保障基金预算管理，使得中国居民无论是城市还是农村，不论参加何种医疗保险，在购买基本药物治疗疾病时均可享受同等的待遇，确保基本药物制度的公平性。 同时，基本药物目录品种数量、结构应统筹兼顾预算基金筹资水平和支付保障能力，在群众不断增长的用药需求与有限的国家财政和医保支付能力间找到最佳平衡点。基本药物招标采购应当根据预算基金数量，各省测算本地区基本药物需求情况，国家确定各省基本药物预算金额，各省按照预算基金制订采购计划，实施基本药物带量招标采购。 建立基本药物供应保障预算基金，取消患者在报销基本药物费用时现有相关医疗保障政策的限制，有计划地、逐步地提高基本药物报销比例，实现患者在基层医疗卫生机构看病只需支付一般诊疗费和5%～10%的基本药物费用，在上级医院看病适当增加自付比例，基本药物其他费用由预算基金全额支付。各省依据省级财力，增补的非目录药品由省级财政或省级医保基金全额支付。各基层医疗卫生机构也可配备其他医保目录药品，做到目录间的有效衔接，通过报销杠杆调节患者在使用药品上的选择，保证基本药物公平可及的同时，充分尊重患者选择其他药品的权利。 总之，笔者希望我国的国家基本药物制度能够尽快构建新的基本药物公平供应保障体制，在政府各有关部门、医药工作者和社会公众的密切配合和广泛支持下不断纠正和完善，以实现保证药品可获得性、质量和合理用药的政策目标与党和人民的殷切期待，使之成为适应基本医疗卫生制度、促进全民基本用药公平可及、实现全民健康公平的重要基础和支撑。 （作者单位：北京大学药学院、北京大学医药管理国际研究中心）
