2016-11-04  中国卫生杂志

文／俞卫

在刚刚闭幕的全国卫生与健康大会，以及近日审议通过的“健康中国2030”规划纲要中，分级诊疗被放在优先发展的位置。推行家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键和突破口，也是国际上较为常见的做法。目前，我国也在多地试点实施了家庭医生签约服务并取得了一定效果，但受种种现实条件的限制，我国的家庭医生签约服务工作若要进一步发展，政策仍需进一步优化。

家庭医生之所以能够充当居民健康的守门人，是因为医患双方建立起连续的、责任式的服务关系。维系这种服务关系的纽带，表面上看是双方签订的一纸协议，而实质上是患者对医生的高度信任和医生对签约居民的充分了解，这也恰恰是门诊医疗服务所不具备的优势。而中国目前推行的家庭医生签约服务，更加注重签约的形式，却忽略了医患之间的信任基础：很多社区卫生服务机构的医生通过签约的形式，摇身一变成为家庭医生，但双方的信任关系并没有实质变化，在社区居民看来，医生还是那个医生，基层还是那个基层，让居民为了一纸协议就心甘情愿地首诊在社区，似乎理由不充分。

中国式家庭医生服务的最大瓶颈是人才不足，这是众所周知的，但我们更应该注意的是人力匮乏与浪费的并存：一方面合格的全科医生远远不能满足居民首诊的需求；另一方面，大量医生被“绑在”大型公立医院门诊室里，做着与大型公立医院功能定位不相符的工作，引导患者“向上走”。随着公立医院的不断扩张和对医生的虹吸效应，基层人才的“逆差”还在扩大。

与国外较为成熟的家庭医生签约服务模式相比，我国居民对家庭医生的选择权似乎受到了更多的限制。大多数地区采取的做法是将居民按照居住地划片，每个片区由一个或几个家庭医生团队负责。这种做法使医生之间的竞争非常有限，而居民能否遇到合适的家庭医生则完全凭运气。结合我国当前合格的全科医生数量不足这一现状，居民对家庭医生服务的使用率和满意度情况不容乐观。这种情况下，地方卫生计生行政部门在推进家庭医生签约服务的过程中，若不进行更大范围的政策调整以缓解人力匮乏的问题，而是简单采取“因陋就简”甚至“以次充好”的做法，只会进一步降低居民对家庭医生的信心，从推行家庭医生签约制度的长远来看无异于饮鸩止渴。

要解决这些问题，家庭医生签约服务模式的思路就要再开阔一些。可以从扩大居民的选择范围这一点切入，允许居民在其所在城镇自己认为方便的范围内自行选择家庭医生，只要这名医生的签约名额未满就可以选择。可签约家庭医生的范围也要进一步扩展，基层全科医生不足，就让大医院的内科医生参与进来，既可以缓解家庭医生数量不足，又可将大医院低效的门诊服务转变为有针对性的家庭医生签约服务，让公立医院的功能回归到急诊和疑难重症上来。另外，要向签约医生开放更多的资源，让他们在转诊、预约专家等方面有自己的优势，吸引签约居民来首诊。

当然，要实现上述转变，只在基层做文章显然是不行的，还需要在公立医院考核和补偿、医务人员的人事薪酬制度和医保支付制度等多个方面进行配套改革。推进家庭医生签约服务是个系统工程，必须要政府牵头进行通盘考量。但这一定是非常值得的，毕竟，分级诊疗的重要性再怎么强调也不为过，正如医改界人士所认同的那样：分级诊疗真正构建成功之时，也将是医改的成功之日。

（作者单位：上海财经大学公共经济与管理学院）