2016 年 ACC/AHA 非他汀降脂治疗专家共识要点

原创 2016-11-11 iang 心血管时间

近期，ACC 联合 AHA 发布了关于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险管理中降低低密度脂蛋白（LDL-C）的非他汀治疗专家共识（以下简称共识），本文为该共识要点总结。

1. 本篇共识旨在根据近期发表的临床研究证据对 ASCVD 高危患者降低 LDL-C 治疗推荐进行补充。 

2. 2013 ACC/AHA 血脂指南明确了四类他汀获益人群：（1）年龄 ≥ 21 岁，确诊 ASCVD 的患者；（2）年龄 ≥ 21 岁，原发性 LDL-C 升高（≥ 190 mg/dl）的患者；（3）年龄 40～75 岁，无 ASCVD，LDL-C 70～189 mg/dl 的糖尿病患者；（4）年龄 40～75 岁，无 ASCVD 或糖尿病，LDL-C 70～189 mg/dl， 10 年 ASCVD 风险 ≥ 7.5% 的人群。

3. 2013ACC/AHA 血脂指南推荐在初级和二级预防中使用中高强度他汀治疗，并根据药物不良反应、患者年龄、药物相互作用以及伴随疾病调整剂量。

4. 本篇共识以 2013 血脂指南为基础，进一步整合了针对烟酸、依折麦布以及 alirocumab 和 evolocumab 这两种 PCSK9 抑制剂的临床研究数据。

5. 共识制定小组解决了以下三个问题：（1）哪些患者人群应考虑非他汀治疗？（2）什么情况下应考虑非他汀治疗？（3）如果增加非他汀治疗，应该考虑选用何种药物或治疗方式？

6．所有非他汀治疗推荐均应保证患者拥有健康的生活方式。

7. 与 2013 血脂指南一致，启动降脂治疗后及此后每 3~12 个月应常规监测空腹 LDL-C 水平。

8. 他汀不耐受的处理方法包括暂时中断他汀治疗，减少他汀剂量，尝试使用不同代谢途径的他汀药物以及间歇使用长半衰期的他汀类药物。

9. 对于某些高危患者，例如确诊 ASCVD 或 LDL-C ≥ 190 mg/dl 的患者，在最大他汀耐受剂量治疗下仍未能使 LDL-C 降低 >50% 时，可考虑启动非他汀治疗。

10. 共识也对增加非他汀治疗需考虑的其他因素提供了相应指导，这些因素包括 LDL-C 绝对水平、药物安全性和耐受程度、药物相互作用可能性、LDL-C 进一步降低在减少 ASCVD 事件中的作用、成本、用药途径、潜在风险以及患者意愿等。共识制定组强调 LDL-C 水平并非增加药物的硬性指标，但确是需纳入考虑的因素之一。

11. 他汀不耐受的 ASCVD 高危患者可以考虑到血脂专家和营养学家处就诊，对于家族性高胆固醇血症患者，强烈推荐这一点。 

12. 鉴于依折麦布的安全性和可耐受性，对绝大多数患者而言，应考虑将依折麦布作为非他汀治疗的首选药物，而且该药已被证实联合中等剂量他汀药物可进一步降低急性冠脉综合征患者血脂水平。

13. 胆酸螯合剂（BAS）可作为不能耐受依折麦布患者的二线治疗药物，但应避免用于甘油三酯 >300 mg/dl 的患者。

14. 对于确诊 ASCVD 或家族性高胆固醇血症的高危患者，接受最大他汀耐受剂量和依折麦布治疗后血脂仍未达标的，可考虑使用 alirocumab 和 evolocumab，由于尚缺乏这两种药物的长期安全有效性数据，不推荐用于非家族性高胆固醇血症的初级预防。

15. 对于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，强烈推荐在血脂专家处进行他汀及非他汀治疗（包括依折麦布和胆酸螯合剂）相关咨询，必要时可考虑使用 lomitapide、mipomerson 和 LDL 血浆分离置换。LDL 血浆分离置换同样被批准用于杂合子型家族性高胆固醇血症。