快速上手指南：急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗

2016-11-20    沈亮   心血管时间

中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对 2010 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南进行了更新。

本文为您整理了指南精华部分，记不住的一起来看看吧。

STEMI 的诊断和危险分层

1. 临床评估

（1）病史采集：重点询问胸痛和相关症状；（2）体格检查：应密切注意生命体征。建议采用 Killip 分级法评估心功能。

2. 实验室检查

（1）心电图：对疑似 STEMI 的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后 10 min 内记录 12 或 18 导联心电图，首次心电图不能确诊时，需在 10-30 min 后复查。

（2）血清心肌损伤标志物：cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物。

（3）影像学检查

超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（I，C）。症状和心电图能够明确诊断 STEMI 的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

3. 危险分层

危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip 分级Ⅱ~Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100>100 次 /min、糖尿病、cTn 明显升高等是 STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素。

STEMI 的治疗

（一）STEMI 的急救流程（图 1 所示）

图 1: STEMI 急救流程

（二）入院一般处理

所有 STEMI 患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测。STEMI 伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，注意保持患者大便通畅，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

（三）再灌注治疗

1. 溶栓治疗

（1）总体考虑：在不具备 PCI 条件的医院或因各种原因使 FMC 至 PCI 时间明显延迟时，对有适应证的 STEMI 患者，可考虑静脉内溶栓。对发病 3 h 内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接 PCI 基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。溶栓剂优先采用特异性纤溶酶原激活剂。

（2）适应证：

1）发病 12 h 以内，预期 FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 min，无溶栓禁忌证（I，A）；

2）发病 12-24 h 仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸前导联或肢体导联 ST 段抬高 >0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接 PCI 条件，溶栓治疗是合理的（IIa，C）；

3）计划进行直接 PCI 前不推荐溶栓治疗（III，A）；

4）ST 段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR 导联 ST 段抬高）不应采取溶栓治疗（III，B）；

5）STEMI 发病超过 12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（III，C）。

（3）疗效评估及溶栓后处理

溶栓开始后 60-180 min 内应密切监测临床症状、心肌损伤标志物、心电图 ST 段变化及心律失常。对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24 h 内）进行冠状动脉造影；无冠状动脉造影和（或）PCI 条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有 PCI 条件的医院（I，A）。

2. 介入治疗

（1）直接 PCI

I 类推荐：（1）发病 12 h 内或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平 A）；（2）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过 12 h 者（证据水平 B）；（3）常规支架置人（证据水平 A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平 B），重症患者可考虑经股动脉入路。

IIa 类推荐：（1）发病 12-24 h 内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平 B）；（2）除心源性休克或梗死相关动脉 PCI 后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接 PCI（证据水平 B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平 B）；（4）直接 PCI 时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平 A）。

III 类推荐：（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊 PCI（证据水平 C）；（2）发病超过 24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接 PCI（证据水平 C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平 A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平 C）。

（2）溶栓后 PCI

溶栓后尽早将患者转运到有 PCI 条件的医院，溶栓成功者于 3-24 h 进行冠状动脉造影和血运重建治疗（IIa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性 PCI（IIa，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急 PCI（III，C）。

（3）未接受早期再灌注治疗 STEMI 患者的 PCI（症状发病>24 h）：病变适宜 PCI 且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行 PCI 治疗（I，B）；

左心室射血分数（LVEF）<0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行 PCI（IIa，C）；

STEMI 急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心功能尚可（LVEF>0.40）的患者也应考虑行 PCI（IIa，C）；

对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病 24 h 后行 PCI（IIb，C）；

对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的 1-2 支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病 24 h 后常规行 PCI（III，B）。

（4）STEMI 直接 PCI 时无复流的防治：无复流高危患者应用血栓抽吸导管（IIa，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（IIb，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP 有助于稳定血液动力学。

3. CABG

当 STEMI 患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行 PCI 或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊 CABG。

（四）抗栓治疗

1. 抗血小板治疗

（1）阿司匹林：所有无禁忌证的 STEMI 患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg（I，B），继以 75-100 mg/d 长期维持（I，A）。

（2）P2Y12 受体抑制剂： STEMI 直接 PCI 患者，应给予负荷量替格瑞洛 180 mg，以后 90 mg/ 次，每日 2 次，至少 12 个月（I，B）；或氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后 75 mg/ 次，每日 1 次，至少 12 个月（I，A）。

STEMI 静脉溶栓患者，如年龄 ≤ 75 岁，应给予氯吡格雷 300 mg 负荷量，以后 75 mg/d，维持 12 个月（I，A）。如年龄 >75 岁，则用氯吡格雷 75 mg，以后 75 mg/d，维持 12 个月（I，A）。挽救性 PCI 或延迟 PCI 时，P2Y12 抑制剂的应用与直接 PCI 相同。

未接受再灌注治疗的 STEMI 患者可给予任何一种 P2Y12 受体抑制剂，例如氯吡格雷 75 mg、1 次／d，或替格瑞洛 90 mg、2 次/d，至少 12 个月（I，B）。

正在服用 P2Y12 受体抑制剂而拟行 CABG 的患者应在术前停用 P2Y12 受体抑制剂，择期 CABG 需停用氯吡格雷至少 5d，急诊时至少 24 h（I，B）；替格瑞洛需停用 5d，急诊时至少停用 24 h（I，B）。STEMI 合并房颤需持续抗凝治疗的直接 PCI 患者，建议应用氯吡格雷 600 mg 负荷量，以后每天 75 mg（IIa，B）。

（3）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐 STEMI 患者造影前常规应用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（Ⅱb，B）。

高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量 P2Y12 受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。

直接 PCI 时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。

2. 抗凝治疗

（1）直接 PCI 患者：静脉推注普通肝素（70-100U/kg），联合使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或静脉推注比伐卢定 0.75 mg/kg，继而 1.75 mg･kg-1･h-1 静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（IIa，A），并维持至 PCI 后 3-4 h。

出血风险高的 STEMI 患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（IIa，B）。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作 PCI 时的抗凝选择（III，C）。

（2）静脉溶栓患者：应至少接受 48 h 抗凝治疗（最多 8d 或至血运重建）（I，A）。

（3）溶栓后 PCI 患者：可继续静脉应用普通肝素，根据 ACT 结果及是否使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂调整剂量（I，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需 PCI 的患者，若最后一次皮下注射在 8 h 之内，PCI 前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在 8-12 h 之间，则应静脉注射依诺肝素 0.3 mg/kg（I，B）。

（4）发病 12 h 内未行再灌注治疗或发病 >12 h 的患者：须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（I，B）。

（5）预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但需注意出血（I，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（IIa，C）。DES 后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制 INR 在 2.0-2.5（IIb，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（IIa，B）。

（五）其他药物治疗

1. 抗心肌缺血

（1）β 受体阻滞剂：无禁忌证的 STEMI 患者应在发病后 24 h 内常规口服 β 受体阻滞剂（I，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2-3d 后换用相应剂量的长效控释制剂。

（2）硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（I，B）。如患者收缩压 < 90 mmHg，较基础血压下降 > 30%，严重心动过缓（<50 次 /min）、拟诊右心室梗死的 STEMI 患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C）。

（3）钙拮抗剂：不推荐 STEMI 患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或 AVB 的患者，若 β 受体阻滞剂无效或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（IIa，C）。STEMI 后合并难以控制的心绞痛时，在使用 β 受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓（IIa，C）。 

2. 其他治疗

（1）ACEI 和 ARB：所有无禁忌证的 STEMI 患者均应给予 ACEI 长期治疗（I，A）。不能耐受 ACEI 者用 ARB 替代（I，B）。不推荐常规联合应用 ACEI 和 ARB；可耐受 ACEI 的患者，不推荐常规用 ARB 替代 ACEI。

（2）醛固酮受体拮抗剂：对 STEMI 后 LVEF ≤ 0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全 [血肌酐男性 ≤ 221μmol/L. 女性 ≤ 177μmol/L、血钾 ≤ 5.0 mmol/L] 的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（I，A）。

（3）他汀类药物：所有无禁忌证的 STEMI 患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。

（六）并发症及处理

1. 心力衰竭

轻度心力衰竭（KillipⅡ级）时，利尿剂治疗常有迅速反应（I，C）。无低血压患者可静脉应用硝酸酯类药物（I，C）。无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在 24 h 内开始应用 ACEI（I，A），不能耐受时可改用 ARB（I，B）。

严重心力衰竭（KillipⅢ级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（I，C）。适量应用利尿剂（I，C）。STEMI 合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（I，C）。

2. 心源性休克

急诊血运重建治疗（包括直接 PCI 或急诊 CABG）可改善 STEMI 合并心源性休克患者的远期预后（I，B），不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（I，B）。

3. 机械性并发症

（1）左心室游离壁破裂：宜立即手术治疗；（2）室间隔穿孔：外科手术为对 STEMI 合并室间隔穿孔伴心源性休克患者提供生存的机会。（3）乳头肌功能不全或断裂：宜在血管扩张剂联合 IABP 辅助循环下尽早外科手术治疗。

4. 心律失常

（1）室性心律失常：心室颤动或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，尽早行同步直流电复律。

室速经电复律后仍反复发作建议静脉应用胺碘酮联合 β 受体阻滞剂治疗。无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间<30s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。

（2）房颤：尽快控制心室率或恢复窦性心律。

（3）AVB： STEMI 急性期发生影响血液动力学的 AVB 时应立即行临时起搏术。

STEMI 急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏一浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度 AVB，或希氏一浦肯野纤维系统内或之下发生的三度 AVB（I，B）；一过性房室结下二度或三度 AVB 患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（I，B）；持续性、症状性二度或三度 AVB 患者（I，C）；没有症状的房室结水平的持续二度或三度 AVB 患者（IIb，B）。

下列情况不推荐起搏器治疗（III，B）: 无室内传导异常的一过性 AVB；仅左前分支阻滞的一过性 AVB；无 AVB 的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度 AVB。

（七）二级预防与康复

1. 二级预防

（1）非药物干预：STEMI 患者应永久戒烟、合理膳食、减肥，注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗。建议在 STEMI 后 40d（非完全血运重建）或必要时 90 d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险。

（2）药物治疗：若无禁忌证，所有 STEMI 患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI 和 β 受体阻滞剂。阿司匹林有禁忌证者可改用氯吡格雷代替。接受 PCI 治疗的 STEMI 患者术后应给予至少 1 年的双联抗血小板治疗。

β 受体阻滞剂和 ACEI 可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗（I，B）。

坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.07 mmol/L（80 mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。

合并糖尿病的 STEMI 患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。

2. 康复治疗 

建议病情稳定的患者出院后每日进行 30-60 min 中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少 5d。阻力训练应在心肌梗死后至少 5 周，并在连续 4 周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。

注：本文为《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》读书笔记，完整版请查看《中华心血管病杂志》2015 年 5 月第 43 卷第 5 期。