怎么看待基药制度运行中出现的问题

2016-12-29 中国卫生杂志

文／傅鸿鹏

药品供应保障制度是基本医疗卫生制度中的重要组成部分。李克强总理曾指出,“着力推动基本药物使用，使医疗机构愿意配，医务人员愿意开，就诊人员愿意用，真正成为看病首选药物”。直到今天，破解药品领域基本保障工作中所遇到的难题，仍然离不开这一思路。那么，应该如何看待基本药物制度运行过程中出现的问题？

对基药的三种质疑

政策终究是调整利益格局的工具，基本药物制度作为调整医药利益的急先锋，必然受到各方的抵触。制度实施以来，社会各界反映的问题主要包括3个方面：

一是药物品种少,难以满足需求

这一问题主要存在于制度实施的过渡期。制度初期为满足基层医改突破的需要，强调基层要按目录配备。但为满足用药品种多样化要求，允许省级增补一定数量药品。全国31个省（区、市）平均每省增补药品240种，可是真正具有重合度的极少，九成以上的增补品种只存在于1～2个省份。2014年，《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》对基层基本药物，改为按比例配备使用，可以说基本药物制度与基层的多样需求已经没有联系。

目前，部分医疗机构反映药品不足，多是对特定厂家产品的需求,或是基层医疗卫生机构无服务能力未选购相应产品,也有医药企业配送延迟，或医患等方面基于错误认识或利益相关方的不合理要求。

二是药品短缺或供应不及时

基本药物制度实施后，部分企业反映低价药品中标后难以维持生产，或流通企业、医疗机构失去购销动力，药品供应短缺或不及时现象增加。从2014年开始，对低价药品实行限价挂网采购，价格由医疗机构与生产企业直接商定，理论上价格已经不是药品供应短缺的原因。针对4种临床必需但供应紧张的药品，组织定点生产，全国统一配送。

药品短缺或供应不及时问题有着多种原因。包括原材料来源不足、企业升级改造、企业市场策略、价格原因、流通原因、药品被新产品淘汰等。目前，部分地区基本药物配送不及时或供应数量不足问题仍然存在。其中涉及的因素包括：医院倾向于使用高价药品与企业就基本药物配送问题沟通不充分、集中采购省级平台信息衔接不及时、基本药物利润率不高企业配送无动力、偏远地区配送成本过高、政府监管不到位对企业缺乏约束力、部分医疗机构采购频繁单次采购量较少、医院本身不遵守合约导致企业放松履约责任等。此外，部分药品生产企业过少，操纵市场以提价的策略也是导致短缺原因之一。

三是对药品质量不放心

部分医生和患者对基本药物的质量不够信任，部分患者希望能够获得更优质的药品。质量源自于生产，由于药品质量的高度专业性，各国无不是通过食药监管部门的监督检查来控制质量。在药品采购环节，理论上主要是比价格和服务水平。面对我国药品质量参差不齐的问题，基本药物招标采取“双信封”制，通过经济技术指标来对企业进行筛选，起到质量把关作用。中标企业低质量生产，属于违法行为，应吊销GMP证书并施加经济处罚。目前，食药监管部门实施仿制药质量一致性评价，严格审批标准，加强企业飞行检查，是保证药品质量的根本措施。

制度的深层问题

医改进入深水区，触及利益格局日益复杂。公立医院体量庞大，基本药物制度在推动医改方面的功能弱化。但回归到药品供应保障定位时，却面临与医保用药保障功能部分重叠的问题，制度走向受到各界质疑。就政策本身的设计和发展环境而言，也存在不少缺陷。

一是缺乏筹资基础。作为具有保障功能的政策，筹资基础必不可少。但基本药物制度缺乏应有的资金来源，对后续一系列政策设计带来了重要的负面影响。

二是缺少激励措施。企业利润被压缩，必然会抵制政策。改革尚未成功，各种形式的以药补医依然存在，基本药物作为破除以药补医的工具，自然不受欢迎。在等比例报销的条件下患者也倾向与选择品牌药品，以求心里踏实。

三是宏观布局不足。药品领域存在多样化需求，为挽救生命，患者用药需求甚至是无限的。但“保基本”必然是“小”目录，与无限需求之间存在空白地带。尤其我国地区发展不平衡，东部地区经济发达，群众健康需求的差异性、个性化日益增强，基本的内涵已经大大丰富。需求多样化结合医疗机构逐利动机，基本药物应用极为不足。

四是新问题不断出现。社会热点会转移，目前药品领域的社会关注对象，已经远非医改初期的药品种类，原研药、专利药价格偏高，尤其新型抗肿瘤药品价格吸引了社会高度关注。基本药物价格和费用控制方面取得成效，其结果是社会热点和政策关注点转移到新的问题上。

五是政策周期循环。基本药物制度经过5年运行，部分政策结合实际进行了优化调整，部分政策扩大了应用范围，基本进入运行平稳期。但政策平稳期的表现之一就是不再具有冲击力或“特色”表现。与制度初期的过高期望相比，社会评价中存在不满意之处也在必然。

政策还需深化

公立医院体量巨大、用药繁多，基本药物制度在向二级、三级医院延伸覆盖时，只能强调首选和使用比例，制度推进抓手不明。医保支付标准体系建立后，“保基本”将逐步转向为经济层面的概念，这些政策环境的变化对基本药物目录结构、采购、使用等政策带来深刻影响。此外，按照医药分开的改革思路，院外购药会逐渐增加，基本药物制度实施对象将发生变化,监管渠道和监管方法有待探索。这些政策环境变化呼吁制度深化。

资源稀缺性和健康需求无限性是卫生领域永恒的矛盾。基本药物的经济技术特征不因经济水平和体制因素改变。无论一个国家经济水平如何，富有成本效果的药品都是其政府的优先选择。尤其中国经济仍将较长时期处于中等水平，“保基本”将是卫生事业发展的基本思路。基本药物制度有效实现药品领域的“保基本”功能，必须坚持李克强总理所提出“使医疗机构愿意配，医务人员愿意开，就诊人员愿意用，真正成为看病首选药物”的基本思路。

在政策执行层面，首选需要设置基本药物使用激励政策，提高基本药物的保障能力，使患者、医院、医生、企业多方受益。接合医改进展，需要加强政策衔接，发挥在公立医院改革中的作用，加强与分级诊疗政策、医保支付制度改革和健康中国建设的衔接。在制度设计层面，需要探索建立筹资政策，明确提出基本保障的内涵和有限目标。结合有效宣传，引导社会预期。针对各省执行问题，需要加强制度的规范性建设。理论探索层面，需要建立“基本”“准基本”“非基本”概念体系，为基本药物制度发展提供理论基础。探索“准基本”“非基本”需求的满足形式。

通观我国药品领域，最为缺乏的是关于药品的“基本政策”顶层设计，世界卫生组织称之为国家药物政策。我国已经围绕基本药物建立起一套制度，全面推进药品生产流通改革，需要探索国家层面有关药物的“基本制度”，为建设药品供应保障体系，全面深化医药卫生体制改革提供支撑。

（作者系国家卫生计生委卫生发展研究中心药物政策研究室主任）