出血性卒中血压管理
2017-07-27 心血管时间 浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科 蔡菁
患者，女，51 岁，突发意识不清 1 天；患者 1 天前做工时无明显诱因下突发意识不清，伴恶心呕吐，无肢体抽搐，伴小便失禁，无大便失禁，至当地医院就诊，行头颅 CT 检查提示左侧基底节区脑出血。遂至我院急诊。既往有高血压病史及胆囊息肉病史。
入院查体：神志模糊，GCS：1+1+4，右侧瞳孔直径 3 mm，左侧瞳孔直径 2.5 mm，对光反应迟钝，四肢肌力检查不配合，病理反射未引出。入院时心率 86 次/分，血压 129/86 mmHg。
辅助检查：左基底节区血肿；中线结构右移。
诊断：左侧基底节脑出血，高血压病 III 级 。
术前 CT（1）
术前 CT（2）
术前 CT（3）
1、入院后予以急诊内镜下立体定向开颅血肿清除+骨瓣还纳+颅内压监护仪置入术 ，术后转入脑科重症监护病房监护治疗患者气管插管，呼吸机辅助通气。查体：体温：37.2℃、呼吸：15 次/分、血压 179/107 mmHg、心律：98 次/分。两侧瞳孔 2 mm，对光反射未及。气管位置居中，两肺呼吸音清，未闻及明天干湿啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，四肢肌张力正常。
2、患者入科后予以监测颅内压，根据颅内压使用甘露醇脱水，给予常规抗炎、化痰、制酸护胃、营养神经，镇静及镇痛等治疗，具体药物如下：
· NS 50 ml+沐舒坦 45 mg ivgtt q12 h
· NS 100 ml+潘妥洛克 40 mg ivgtt q12 h
· NS 100 ml+神经节苷脂 100 mg ivgtt qd
· NS 100 ml+哌拉西林他唑巴坦 4.5 g ivgtt q6 h
· 地佐辛注射液 10 mg im q6 h
· 丙泊酚中/长链脂肪乳注射液 0.5 g 5 ml/h 目标 RASS-1------1
3、入科时（17:45 分）患者血压偏高，予以常规镇静，镇痛后联合地尔硫䓬降压治疗，剂量为 NS 50 ml+地尔硫䓬 50 mg 微泵维持，起始剂量为 4 ml/h，目标血压为 130-140/70-80 mmHg，至 22:00 心率为 78-8-次/分，血压降至 140/78 mmHg，其后血压基本控制在 130/80 mmHg 左右。术后第四天改为口服药物控制血压，停用静脉维持降压药物治疗期间患者 ICP 基本维持在 13-19 cmH20，ICP 探头于术后第三天拔除。
术后第二天 CT 复查（1）
术后第二天 CT 复查（2）
术后第二天 CT 复查（3）
4 、患者入科后经治疗情况逐步有所好转，12 月 27 日曾尝试拔除气管插管，后因患者出现痰多气促，予以再次插管后于 12 月 30 日行气管切开术，术后逐步予以呼吸机脱机，1 月 3 日呼吸机脱机，1 月 5 日转至康复医院继续康复治疗。
出院时查体：患者自主睁眼，神志模糊，气管切开，气切口吸氧，呼吸状态尚平稳，双肺听诊呼吸音粗，可及少量痰鸣音，体温基本在 37.0℃ 左右，循环基本稳定，出院时血压 122/82 mmHg。
出院前 CT 复查（1）
出院前 CT 复查（2）
出院前 CT 复查（3）
该病例为典型的高血压脑出血，患者手术后转入监护室监护治疗，在镇静镇痛的基础上使用地尔硫䓬进行了降压处理。血压目标根据 2015 年 AHA/ASA 脑出血的诊治指南设置。
整个降压过程较为平稳，在使用降压药物 4 h 余后血压由 179/107 mmHg 下降至 140/78 mmHg，其后血压基本控制在 130/80 mmHg 左右，术后第四天改为口服药物控制血压，停用静脉维持降压药物，整个降压过程中 ICP 维持正常范围，根据患者的平均动脉压（MAP）及 ICP 计算，患者血压稳定后基本脑灌注压（CPP）基本维持在 70-80 mmHg。整体降压过程较为平稳，未影响脑组织的灌注。CT 动态复查未见有明显的梗死。
点评医师：施小燕 浙江大学医学院附属第二医院 脑重症医学科副主任
根据目前的流行病学相关统计，脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第 2 位。在中国，脑出血约占所有脑卒中的 18.8-47.6%，发病率高。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过 70% 的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3 个月内的死亡率为 20-30%。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003 年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为 137.2 亿元/年。脑出血的患者要取得良好的治疗效果，神经外科、神经内科、重症医学科的综合治疗是关键。
脑出血患者的血压控制一直是临床研究关注的焦点之一，血压控制不良可能导致再出血、颅内水肿加重。鉴于出血性卒中在急性期出现的颅内压、脑灌注压、血压的波动，平衡三者之间的关系是神经重症监护室医生灌注的核心。针对出血性卒中，神经重症监护室的医生在控制血压的同时是必须考虑到对颅内压及脑灌注压的影响，同时尽可能保持降压的平稳，减少因灌注等原因导致的损害。
2015 年 AHA/ASA 脑出血的诊治指南指出：SBP 为 150-220 mmHg 且无急性降压禁忌 ICH 患者，快速降低 SBP 至 140 mmHg 是安全的（I 级推荐，A 级证据），并能有效改善功能转归（IIa 级推荐；B 级证据）
合贝爽®（盐酸地尔硫䓬）注射剂属于钙拮抗剂。它在治疗脑出血的特点包括：快速、有效、平稳降压；降低脑出血患者心率；对颅内压变化影响小；改善心脑肾等组织血流；不良反应发生率低。
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