案例一
诊治概要
患者韩某某，女，45岁，因发现子宫肌瘤1年余于2004年1月12日住进北京某医院妇产科。入院诊断：1. 子宫肌瘤；2. 子宫颈上皮内瘤样病变I级。
2004年1月15日在全麻下给患者施行了腹腔镜辅助阴式子宫切除术。术中见膀胱子宫返折处腹膜层次不清，膀胱后壁与膀胱子宫返折腹膜粘连为一层，中间无明显间隙……在腹腔镜下检查盆腔时发现膀胱后壁损伤约4.5cm。遂拆除阴道壁缝合线，并请上级医师及泌尿外科会诊。泌尿外科随后给患者施行了经膀胱破裂创口修补术。打开膀胱前壁后见自后尿道1/3处至三角区膀胱后壁有一个纵向破裂口，长约4.5cm、宽约1cm，局部膀胱底肌层缺失、粘膜层残缺不全。术中先行修剪破损处伤口边缘，并严密止血，然后先将膀胱肌层连同部分阴道前壁肌层间断8字缝合后关闭底部破口。颈部6点处因环行肌被切断，故行8字法颈部成形缝合，后尿道开口可容一小指尖通过。手术顺利，术后常规给予抗生素，并留置导尿管。2004年2月11日（术后第4周）用生理盐水＋美兰进行膀胱测漏试验未发现膀胱阴道瘘。2004年2月15日患者发现有少量尿液溢出，检查内裤未见湿痕，继续观察。2004年2月17日B超：膀胱10.7cm×7.7cm×7.1cm，残余尿4.7cm×4.8cm×4.3cm。2004年2月20日患者仍有少许尿液溢出，考虑尿失禁，嘱患者进行盆底肌肉功能锻炼。2004年2月27日患者出院。出院诊断：1. 子宫肌瘤；2. 子宫颈上皮内瘤变I级；3. 膀胱损伤；4. 贫血。出院医嘱：2周后复查。
2004年4月患者被其他确诊患有膀胱阴道瘘，并于2004年6月21日接受经阴道修补膀胱阴道瘘手术。2005年10月17日尿动力学检测结果：1. 未见逼尿肌反射；2. 尿流率未见异常。2005年11月2日B超：肾、膀胱未见异常。
医患双方争议要点
患方认为：
1. 医方在给患者施行腹腔镜辅助阴式子宫切除术的过程中违反操作原则，在解剖结构不清的情况下违反术前讨论中拟定的方案，没有及时中转开腹手术，导致错误地将患者的膀胱后壁打开，造成其膀胱阴道瘘、膀胱感觉性迟钝、逼尿肌功能受损。
2. 医方将患者膀胱阴道瘘误诊为尿失禁，造成患者长期痛苦。
3. 医方在病历中记录了“全子宫 ＋ 双附件切除术”，这与腹腔镜辅助阴式子宫切除术相互矛盾，请专家鉴定医方是否已将患者的双侧附件切除。
医方认为：
1. 术中损伤膀胱是腹腔镜辅助阴式子宫切除术的并发症，我院及时进行了修补。
2. 在发现患者溢尿后，我院施行的膀胱测漏试验及膀胱镜检查均排除了膀胱阴道瘘的诊断，这可能与术后近期组织水肿、微小漏孔受阻有关，后经外院治愈。
3. 因当时电脑维护为“全子宫 ＋ 双侧附件切除术”，打不出“单纯子宫切除术”才导致临时医嘱单将手术名称显示“全子宫＋ 双侧附件切除术”，实际并未将患者的附件切除。
医疗事故技术鉴定专家分析意见
1. 医方依据患者韩某某在2004年1月12日住院时其子宫大小如孕9周肌瘤大小（4.2cm×4.2cm×3.5cm），比1年前子宫肌瘤大小2.9cm×2.7cm×2.5cm明显增大；宫颈刮片活检结果为子宫颈上皮内瘤样病变I级，有实施腹腔镜辅助阴式子宫切除术手术指征，没有禁忌证。
2. 因患者有剖宫产手术史，存在膀胱子宫返折处腹膜层次不清、膀胱后壁与膀胱子宫返折腹膜粘连为一层、中间无明显间隙的异常情形，故无论是施行开腹子宫切除术，还是腹腔镜辅助阴式子宫切除术，或者是施行腹腔镜辅助阴式子宫切除术的过程中及时中转开腹子宫切除术都有可能损伤膀胱。审核手术记录，没有发现该院有违反手术操作规范的行为。患者的膀胱损伤有时是难以避免的手术并发症，与医方是否及时中转开腹手术无因果关系。
3. 医方在术中发现患者膀胱损伤后采取了补救措施，请泌尿外科进行了膀胱修补。医方在给患者进行膀胱修补手术前履行了告知义务，并征得了患者家属的同意。膀胱修补手术及术后处理符合医疗常规。
4. 术后4周，该院针对患者阴道流尿的问题，按常规用生理盐水＋ 美兰给患者做了膀胱测漏试验，因纱布无蓝染而除外膀胱阴道瘘的诊断符合临床诊断思路，故医方未作出膀胱阴道瘘的诊断，误诊为尿失禁的行为未违反医疗常规。即使当时诊断膀胱阴道瘘，由于组织肿胀的原因也不能立即施行膀胱阴道瘘修补术，通常需要组织消肿后再实施手术治疗。据2005年10月17日北京大学泌尿外科研究所尿动力学检测结果显示患者的膀胱功能无明显障碍，也证实北京天坛医院的误诊没有未给患者造成不良后果。
5. 2个月后患者在其他医院被确诊为膀胱阴道瘘，并通过手术修补治愈。膀胱阴道瘘是膀胱修补术常见的难以完全避免手术并发症。
6. 手术范围应以原始病历中的手术记录、麻醉记录、手术护理记录和病理报告为准，该院为患者实施的手术只切除了患者的子宫，没有切除其附件。
7. 依据医患双方提供的现有材料，未发现在病历中长期和临时医嘱单中无医务人员签名的证据。该院于2004年1月14日下达手术准备医嘱，并在1月15日按计划给患者施行了手术，不存在违反《医院工作制度》关于实施手术的几项规则的问题。
8. 医方在对患者的整个诊治过程中存在违反《病历书写基本规范（试行）》的问题，事实如下：
(1) 病历书写不严谨，尤其是病程记录中关于手术时间问题记录不清，1月14日～1月15日医嘱单、病程记录与麻醉会诊记录时间排序混乱；
(2) 在临时医嘱单上将全子宫切除术错误地记录为全子宫 ＋ 双附件切除术。
医方上述的医疗过失与患者膀胱阴道瘘无因果关系。
鉴定结论
根据中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条之规定，本病例不属于医疗事故。
案例二
诊治概要
患者韩某某，女，50岁，因“经量多，经期延长，进行性痛经1年余”于2004年4月18日住进北京市房山区某镇中心卫生院。入院查体：外阴经产型，阴道分泌物中等量，子宫如孕8～9周，压痛不明显，表面凹凸不平感。B超：子宫前壁有1.6cm×1.4cm×1.6cm结节，大小凹凸。外院B超提示4.5cm×3.4cm×4.6cm结节。血色素12.2g。诊断：子宫肌腺症、子宫肌瘤、子宫炎症。19日行全子宫 ＋ 双侧附件切除术。术后病理回报：子宫腺肌病、子宫肌壁间单发性平滑肌瘤，子宫内膜组织呈单纯性增殖，子宫颈慢性炎，伴腺体潴留囊肿形成。双侧附件未见著变。4月25日出院。患者回家后就开始漏尿，此后多次复诊，未能明确病因。后被其他医院诊断为膀胱阴道瘘，经修补后痊愈。
医患双方争议要点
患方认为：
子宫肌瘤术后出现漏尿，经外院检查阴道内查出线头，使得患者痛苦不堪，生活不便。此外，患者膀胱破损、膀胱壁有结石、线头，是对患者的器官损伤，且阴道形成沟痕。该手术是请其他医院的医师在下班后来做的手术，事故发生后不及时诊治，扩大了损失。首次鉴定为四级医疗事故，医方负轻微责任，定性太轻。
医方认为：
1. 医院是合法的医疗机构，妇产科开展子宫全切术已有十余年，手术软硬件是经上级主管部门验收合格的。
2. 本例诊断明确，具有手术指征，术前准备充分。
3. 膀胱的损伤为邻近脏器的损伤，是术后并发症。
医疗事故技术鉴定专家分析意见
1. 医方在对患者韩某某的诊治过程中，存在以下医疗过失：
(1) 根据患者症状、体征，诊断为子宫腺肌症是正确的，对于子宫腺肌症治疗方法很多，结合患者的年龄，不应首选手术，故该院给患者实施全子宫＋双附件切除术的手术指征不强；
(2) 术后患者出现症状，多次到医院复查，该院对患者病情观察及查体均够不仔细，致使患者长时间漏尿未能得到及时诊断和有效的治疗，造成了漏诊。
2. 子宫手术后出现膀胱阴道瘘，是可以发生的手术并发症，经手术修补以后可以不遗留症状及功能障碍，但该院上述的医疗过失行为，与增加患者病痛，延长病程有因果关系，并且为主要原因。
3. 该院病历书写不规范，手术记录不详细，术后没有随诊记录，医院应加强管理，提高医疗技术服务水平。
鉴定结论
本病例属于四级医疗事故，医方负主要责任。
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