2016-07-05 中国卫生杂志

      文／白 松 黄广来

1、案情回放

刘某因被人推倒摔伤于2011年8月17日至某医院急诊就诊，初步诊断为：颈椎挥鞭样损伤？骨盆骨折（左髂骨翼）。急诊做了两次骨盆X线，报告载明：左侧髂骨翼见条形透亮骨折线影，局部骨皮质欠连续，印象：左侧髂骨翼骨折，后又进行骨盆CT检查。同日，刘某被收入该院骨科病房住院治疗，并于2011年9月1日出院。翌日，急诊CT回报无骨折。出院诊断仍包括：左侧髂骨翼骨折一项。此后，刘某曾多次至该院复查。其中11月复查X线片仍诊断刘某左骼骨骨折。

于是，刘某以某医院先后做出不同诊断为由提起本案诉讼。原审法院审理认为：本案争议的焦点为刘某2011年8月17日至某医院就诊时是否患有左髂骨骨折。根据该院提交的两张DR片以及法官在该院放射科阅片所见，可以认定DR片中位于刘某左侧髂骨翼上的条形透亮线影并非骨折线。依现有证据认定刘某2011年8月17日至就诊时并不存在左髂骨骨折。医疗服务合同是指医疗机构与患者之间约定由医疗机构向患者提供治疗服务等相关权利义务关系的合同。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成经济损失，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失。根据已查明的事实，刘某到某医院就诊过程中，对刘某存在诊断错误，且未按规定期限保管刘某的门诊病历，属违约，故应当对刘某因此造成的合理损害承担赔偿责任。现刘某主张赔偿交通费、误餐费、误工费、法律服务费、通讯费、文印材料费、精神损害抚慰金，但并未提交相关证据证明上述损失的实际发生情况及损失与某医院违约行为之间的关联性，故法院不予支持。关于刘某提出的某医院侵犯其隐私权一节，应另案解决。刘某要求某医院对其诊疗行为做出合理解释和说明，不符合法律意义上的“具体的诉讼请求”的要求，法院不予支持。据此，判决：驳回刘某的诉讼请求。判决后，刘某不服上诉。二审法院作出驳回上诉、维持原判的判决。

2、法理评析：被诉医疗机构病历管理有不足

随着科技进步，电子病历、数据传输越来越多的应用在医疗上，而法律规范相对滞后，现有规定对于各类病历资料的保管责任规定不是很详细。但医疗机构的职责是治病救人，病历资料的作用不仅是记载患者病情和医疗机构的处置，更重要的是体现完整的治疗过程，以便医疗机构针对患者的病情能及时调整治疗方案，以期达到最佳治疗效果。

本案中被诉医疗机构在病历管理方面出现的问题就是，急诊医生没有将CT片及报告单及时转至骨科病房，以致骨科病房按照骨折的治疗原则，要求患者卧床数月，存在误诊误治，不仅造成患者不必要的经济损失，还导致患者肌肉萎缩。在进行诉讼过程中，医院的各科室之间只顾自己科室利益，以急诊与病房属于不同科室，各自病历分开管理，患者不提交CT片，病房医生是不能从电脑上看到急诊病历作为免责理由申辩。这些不能作为免责事由，医疗诊断应该是医院各科室之间相互配合完成的，至于病历怎么管理是医疗机构内部的事情，是内部管理问题，不能对抗第三人。患者住院期间，病房医生有权利也有义务查看患者在院期间的全部病历，急诊医生有义务将急诊病历转交或对于可能影响诊断的关键影像学资料向病房医生做特别提示。本案中刘某2011年8月17日至某医院就诊时是否患有左髂骨骨折，如果某医院出具的《情况说明》属实，且根据该院提交的两张DR片以及法官在该院放射科阅片所见，可以认定DR片中位于刘某左侧髂骨翼上的条形透亮线影并非骨折线，那么该院原来的诊断确实构成误诊，针对骨折的治疗也属于误治，且其未按规定期限保管刘某的门诊病历，属违约，故应当对刘某因此造成的合理损害承担赔偿责任。刘某主张的赔偿交通费、误餐费、误工费、法律服务费、通讯费、文印材料费、精神损害抚慰金，只是其未提交相关证据证明上述损失的实际发生情况及损失与医院违约行为之间的关联性，所以法院没有支持。

关于病历资料是否可以向司法机关之外的第三方提供的问题。病历资料涉及患者隐私权的保护问题。病历资料中可能涉及的患者隐私信息，包括患者个人信息、如姓名、性别、年龄、民族、身份证号、婚姻状况、出生地、职业、家庭电话、移动电话、个人邮箱；家族史、婚姻史；生活信息；现病史和既往病史；体格检查信息；疾病诊断信息。从民法角度讲，隐私权属于人格权的一种，人格权是一种绝对权力，义务主体是不确定的，即除了权力主体之外的任何人都是义务主体，都不得侵犯权利人依法享有的该权利，权利人无需借助于其他任何人就可以实现的权利。正因为患者病历中的客观部分涉及患者的隐私内容，患者对这些隐私内容享有进行支配的具体人格权——隐私权，因此未经患者本人同意和许可，患者病历中客观部分不得随意公开，即使医疗机构使用属于医疗机构享有的病历中的主观部分，也应该注意对病历中的客观部分进行保密，不得随意将患者的资讯向患者之外的第三方公开。原卫生部2002年8月2日发布的《医疗机构病历管理规定》第六条规定，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。这也体现了对患者病历资料的保护。同时，规定了保险机构、公检法机关工作人员需要查阅、复印病历时要提交法律文书和需要履行的法律手续。

因此，本案中，被诉医疗机构没有提供其向那个机构提供的《情况说明》，涉嫌存在未经患者许可，擅自向公检法之外的第三方泄露患者病历资料，可能侵犯了患者的隐私权。实践中，可能还涉及车祸肇事方、保险公司要求医疗机构提供患者病历资料的情况。对此，笔者认为，患者与医院既然是医疗服务合同关系，双方应该按照医疗服务合同履行相关权利义务，即使涉及车祸、治安案件，患者（受害人）是因案外人致伤来医院就诊，第三方（致害方）为其垫付了部分医药费、检查费，也改变不了患者与医院之间的医疗服务关系，那么医疗机构是否可以将医疗资料包括病历交给该第三方呢？实践中可能会有这样的事发生，就是医疗机构是将医疗资料包括病历交给第三方，本案就是刘某就诊时致害方将急诊病历首页拿走了，医院给患者后补的该病历，病历前后还不太一样，这就是纠纷发生的原因。所以即便是患者因案外人致伤后来医疗机构就诊的患者，医疗服务合同关系双方当事人也还是患者和医疗机构，不包括致害人，来院就诊的患者与致害人之间属于另一个法律关系，医疗机构不应向司法机关以外的第三人披露患者情况，更不能向第三人提供病历资料，即便车祸肇事方、保险公司需要病历材料也应由患者向其提供，医疗机构不能未经患者同意向其提供患者的病历资料。　　　　

（作者单位：北京市第二中级人民法院）