北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
心电图技术目前已广泛应用于临床，对临床医生诊治心脏病提供了 强有力的武器。尤其对大部分心律失常，心肌损伤、坏死与缺血具有较高的敏感性。同时我们知道心电图只是心肌细胞电激动过程的反应，基本不能评估心脏的解剖结构及功能，因此，我们要正确应用心电图，充份发挥心电图手段的优势。
要准确分析心电图，首先要做出质量合格的心电图，在此，我们提醒初学者注意以下几点：
一、注意定准电压及走纸速度
操作心电图机时首先要确定正确的定准电压及走纸速度的标记。定准电压常规选择1mV=10mm，特殊情况可用1mV=5mm或1mV=20mm;另外要注意正常走纸速度为每秒25mm，特殊情况下使用每秒50mm档。每位操作者及心电图分析者都要清楚地知道本份心电图“定标电压”及“走纸速度”这两个重要参数是多少（如图44-1至44-4）。
图44-1 定准电压是否标准将影响心电图分析
（本图显示：图A、B、C为同一患者在心电图机阻尼不同条件下心电图波形改变。A图为标准的定准电压，方块格显示上线平直，如箭头所指，两侧转折处为直角，说明阻尼正常，即1mV=10mm，QRS波群呈qR型; B图显示阻尼不足，如箭头所指，方块格左上角为一锐角，即1mV>10mm，心室除极结束时有过冲现象，QRS波群呈qRs型，出现心室除极时R波变窄、振幅抬高的假象;C图显示阻尼过强，表现为方块格左上角呈弧形，即1mV<10mm，出现心室除极时R波增宽、振幅降低、ST段抬高的假象。）
图44-2 定准电压打在T波上影响心电图分析
人工操作定准电压时机不当，如箭头所示，方块格打在T波上，同时显示阻尼不足，1mV>10mm，上述两点误差均影响心电图分析。
图44-3 人工操作定准电压
ABC图为笔者在上世纪80、90年代所作，均采取人工定标电压。急诊心电图为值班医生操作，故作图质量欠佳。A图起始部定准电压打的过窄，显示不清楚;B图起始部定准电压打的过宽，不美观;C图定准电压打在两个QRS波群之间的TP段上，比较标准，并且不影响整图的心电图分析，这一技巧需要多年实践方能获得。
图44-4 自动操作定准电压
本图显示：这是一幅3导同步显示的12导心电图，同时带有长Ⅱ导波型，这有助于心律失常的分析。
目前比较好的心电图机均会作出此种效果。虽然心电图诊断自动分析软件常不可靠，
但应该承认作图质量相当不错，如本图所示起始部定准电压非常标准。
本图诊断为窦性心动过速、不正常心电图、完全性左束支传导阻滞。
二、检查导联的连接是否准确
做图时首先导联要连接正确，顺序为从“右上”到“左上”再到“左下”最后到“右下”，导联电极的颜色分别为“红”、“黄”、“蓝”、“黑”,应牢牢记住这个顺序不能接反（见图44-5）。
心电图的鼻祖是荷兰科学家Einthoven，他最初设想，人的电场是由左右上肢与下肢构成的假想三角形组成（俗称“爱氏三角”），人的心脏就处在这个三角形正中，根据这一理论得出标Ⅱ＝标Ⅰ+标Ⅲ的代数和，这是验证导联是否接反的公式（见图44-6）。
作图时如操作不当将导联接错、尤其是左右上肢接反会产生严重后果（见图44-7），下肢接反对波形影响不大。另外胸前导联电极位置不准也会影响对心肌供血的分析。
三、注意胸前导联QRS波群衍变是否符合规律
正常胸前导联QRS波群从V1至V5衍变规律为R波逐渐升高、S波逐渐降低（见图44-8）。
A
图44-5 肢体导联连接顺序示意图
本图：肢体导联顺序为从“右上”到“左上”再到“左下”最后到“右下”，导联电极的颜色分别为“红”、“黄”、“蓝”、“黑”。
标Ⅱ＝标Ⅰ+标Ⅲ
B
图44-6“爱氏三角”学说示意图
A图为标准导联连接方式（标准导联是Einthoven 最早使用的）：
标Ⅰ为“左上”（+）连接“右上”（-），标Ⅱ为“左下”（+）连接“右上”（-），
标Ⅲ为“左下”（+）连接“右上”（-）。
B图为根据“爱氏三角”得出检验公式，即标Ⅱ＝标Ⅰ+标Ⅲ。
如本图所示标ⅡR波+18mm，S波-2mm，其代数和为+16；标ⅠR波+13mm、Q波-3mm，其代数和为+10；
标ⅢR波+7mm、S波-1mm，其代数和为+6。验证结果是标Ⅱ16=标Ⅰ10+标Ⅲ6，说明标导和肢导的连接是正确的。
本图显示：左右手反接导致：标Ⅰ导联为负向波，心电轴115°，P波倒置；
AVR导联变为正向P波，R/S=1；AVL导联变为类似正常时AVR导联的右室腔图形；
上述这些变化如没有左右手接反的概念，就极易误认为电轴右偏、非窦性心律。
图44-7左右手反接导致心电图误读
本图则是同一个人正确接法所得图形，完全是正常窦性心律，正常心电轴、正常心电图。
四、注意“右位心”的问题
有时导联接法正确但心电图仍然出现违反规律的趋势，要注意是否存在先天性右位心，右位心是一种先天性心血管畸形，心脏在胸腔正中偏右，心尖指向右下，同时还将可能伴有整个大内脏倒转，如肝脏长在左侧。右位心心电图主要表现为：电轴右偏，Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF以负向波为主，Ⅲ、AVR以正向波为主，胸前导联自V1至V6，R波逐渐降低，违反正常胸导R波演变规律（见图44-9、44-10）。
当心脏向右侧移位，或右心室极度扩大，例如严重慢性肺源性心脏病时会出现心脏向右侧移位，此称“假性右位心”。
五、排除心电图伪差干扰
心电图的伪差有很多种（见图44-11），最常见的因素有以下几种：
①患者精神紧张或天气寒冷常造成肌肉震颤，导致心电图基线增粗增宽、毛刺现象；②患者烦躁不安、过度呼吸导致心电图基线不稳、上下漂移，将严重影响对心肌缺血的观察；③导联电极板松动、接触不良致使心电图在短时间波形中断，误以为窦性停搏；④工作环境周围有较大的电器运作，交流电干扰造成心电图波形变形；⑤心电图机缺乏有效的地线连接，导致心电图波形不清楚；⑥工作人员用清水代替导电糊致使电极板与皮肤接触不良。
图44-8胸前导联QRS波群衍变规律
本图：胸前导联QRS波群从V1至V5衍变规律为R波逐渐升高、S波逐渐降低。QRS波群电动势的算数和不变。
图44-9右位心心电图例1
本图：电轴右偏，Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF以负向波为主，Ⅲ、AVR以正向波为主，胸前导联自V1至V6，R波逐渐降低。
左图44-10右位心心电图例2
非窦性心律、假性交界区心律，电轴右偏，Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF以负向波为主，Ⅲ、AVR以正向波为主，
胸前导联自V1至V6，R波逐渐降低。上述为典型的先天性右位心心电图，
加作右胸导联V3R、V4R、V5R即恢复正常的QRS衍变规律。
右图44-11常见心电图描记时出现的伪差
几种心电图常见伪差：A图为肌肉震颤或接地线失效导致基线增粗；
B图为肢体动作导致基线不稳；C图为电极板脱落或接触不良导致图形突然变异；
D图为周围有大型交流电器工作导致基线增粗、毛刺现象；
E图为呼吸动作加大引起基线漂移。
【本讲小结】
1、首先要检查心电图机的定准电压是否正常，通常选用1mv=10mm，选择其他档位需要特殊标记。如阻尼不足或过强均会影响心电图质量。“打电压”需要熟能生巧，好在目前多数为机器自动操作。
2、心电图正常走纸速度为25mm/s，选择其他档位需要特殊标记。
3、导联连接的顺序为从“右上”到“左上”再到“左下”最后到“右下”，导联电极的颜色分别为“红”、“黄”、“蓝”、“黑”,应牢牢记住这个顺序不能接反。
4、“爱氏三角”的检验公式是标Ⅱ＝标Ⅰ+标Ⅲ的代数和。
5、左右手反接将导致心电图诊断错误。
6、正常胸前导联QRS波群从V1至V5衍变规律为R波逐渐升高、S波逐渐降低，要注意胸前导联QRS波群衍变是否符合规律。
7、右位心心电图主要表现为：电轴右偏，Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF以负向波为主，Ⅲ、AVR以正向波为主，胸前导联自V1至V6，R波逐渐降低，违反正常胸导R波演变规律。
8、常见心电图伪差因素有①肌肉震颤，基线增粗并毛刺现象；②过度呼吸基线漂移；③电极板松动、接触不良；④周围有电器运作，交流电干扰；⑤缺乏有效的地线连接；⑥用清水代替导电糊。
【思考题】
228、正常心电图机的定准电压标准是什么？
229、正常心电图机的走纸速度是多少？
230、标导及肢导的导联连接顺序是什么？2
31、如何计算标Ⅱ导联QRS代数和？有何意义？
232、左右手反接会造成什么后果？
233、胸前导联QRS波群衍变规律是什么？
234、右位心心电图特征有哪些？235、影响心电图质量有哪些常见伪差？
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