薛松维
如何书写心电图报告，各个医疗机构要求并不一致，都可能具有自己医院的特点及程序，但基本均包括以下几方面。
一．排除心电图伪差
做正式报告之前要完成的几件事：排除伪差（见图46-1）；检查各导联标记是否正确（见图46-2）；定准电压及走纸速度是否正确；完成各种数据的测量（具体要求见上一讲）。在完成上述工作后就可以写心电图诊断了。
图46-1检查本份心电图是否有伪差
（本图显示：1份6导同步记录心电图。标准导联及肢体导联的第4次与第5次搏动之间出现异常古怪的波形（如图中箭头所指），但本图最下面同步记录的长Ⅱ导却没有这一波形，据此可以准确判断上面6个导联的古怪波形是属于心电图伪差所致。如果没有最下面长Ⅱ导同步记录，则易误诊为插入性室性早搏。）
图46-2检查导联接法是否正确
（本图显示：导联接错即左右手反接导致的后果。A图为左右手接反，出现电轴右偏、Ⅱ导P波正负双向、aVR导P波直立，据此错误的判断为交界区心律，此外还可能怀疑急性侧壁心肌梗死。B图为同一病人导联正确连接后的心电图，显示为窦性心律、ST-T改变须结合临床分析。）
关于心电图诊断报告，应包括以下几个内容：关于主导心律诊断；心电图等级的评估；如为“不正常心电图”，“不正常”之处是什么；如为“可疑心电图”，指出“可疑”之处；心电图诊断对临床有何提示。下面就结合具体心电图加以说明。
二、主导心律诊断
关于主导心律的判断方法已在上一讲中阐述，大家要牢记要领。特别要仔细观察以R为主导联P波是否直立？aVR导联P波是否倒置？不要想当然本图一定是窦性心律，虽然大多数是窦性心律。其他心律还包括心房心律、交界区心律、心室性心律、心房颤动等。（见图46-3）
图46-3基本心律为房颤
（本图显示：本图为3导同步心电图，显示全部导联P波消失、V1后半段出现明显f波、R-R间期不等，心室率较快，以上特征为典型心房颤动；此外第2、6、15心搏为室性过早搏动；另外下壁导联有病理性Q波考虑为陈旧性下壁心肌梗死。）
三、心电图等级的评估
心电图的等级一般可分为4种。分别为：正常心电图、大致正常心电图、可疑心电图及不正常心电图。
（一）正常心电图（见图46-4）
正常心电图的基本心律为窦性心律，并且为正常窦性心律，各项数据测量均在正常范围。
图46-4正常心电图（正常窦性心律）
（本图显示：一份完全正常的心电图。正常窦性心律，各项数据测量均在正常范围。除Ⅲ导R波略低外，几乎无可挑剔。）
（二）大致正常心电图（见图46-5至46-9）
大致正常心电图的基本心律为窦性心律，各种数据测量基本正常，仅在个别导联出现不具有诊断意义的某种现象或正常变异。如轻度的窦缓、窦不齐、QRS波群顿挫但未引起波形变形或时间增宽，轻微的ST-T改变特别是在以S为主导联，电轴轻度偏移特别是轻度左偏、轻度的钟向转位等，当然对这些标准的掌握各位临床医生可能不尽相同，还有许多值得商榷之处。总之“大致正常心电图”与“正常心电图”没有本质区别。
图46-5大致正常心电图（与呼吸有关的窦性心律不齐）
（本图显示：正常窦性心律，各项数据测量均在正常范围。下面一行的长II导可以清楚的看到，隔4次整齐的心搏后均有1较长的R-R间期，显然于呼吸周期有关，因此考虑本图存在呼吸性窦性心律不齐，心电图等级分类可归为大致正常心电图之列。）
图46-6大致正常心电图（左室高电压）
（本图显示：正常窦性心律，各项数据测量均在正常范围。但Rv5电压增高达3.2mv，Sv1负向加深达1.7mv，二者相加等于4.9mv,因考虑为左室高电压。因缺乏ST-T改变，不能诊断为左室肥厚。左室高电压的临床意义，左室高电压者如无高血压及其他器质性心脏病的证据，多数为生理性改变，常出现在瘦长型及无力型体型且胸壁比较薄的人身上，因此本图心电图等级分类亦归为大致正常心电图之列。）
图46-7大致正常心电图（Ⅲ导Q波）
（本图显示：正常窦性心律，各项数据测量均在正常范围。但Ⅲ导出现小Q波，呈qR型。正常人Ⅲ导出现异常Q波并不少见, 约有20%的发生率,通常与肥胖体型心脏呈横置位时有关，深吸气后屏住呼吸的心电图此现象可消失。本例为单独出现Ⅲ导Q波且非异常Q波，无临床意义，因此本图心电图等级分类亦归为大致正常心电图之列。）
图46-8大致正常心电图(左胸导R波增生不明显)
（本图显示：正常窦性心律，各项数据测量均在正常范围，但细看有3点小问题：①Ⅲ导T波低平无临床意义；②胸前导联过渡区应在V3导，本例发生在V2导，可能与心脏逆钟向转位有关，一般无临床意义；③左胸导联V3-V5的R波增生不明显，但并非局限性。综上所述本图心电图等级分类亦归为大致正常心电图之列。）
图46-9大致正常心电图（Ⅲ、V1的R波顿挫）
（本图显示：正常窦性心律，各项数据测量均在正常范围。但仔细看图发现：①Ⅲ导R波下降支有切迹；②V1导R波呈rsr’s’型，近似不完全右束支传导阻滞，但QRS时间正常，并且V4-V6的S波不增宽，因此不能诊断为不完全右支传导阻滞。综上所述本图心电图等级分类亦归为大致正常心电图之列。）
（三）可疑心电图（见图46-10至46-12）
可疑心电图一般指在部分导联出现较轻微异常现象，临床意义尚不明确，既不能肯定为有病理意义，这是介于“大致正常心电图”与“不正常心电图”之间的一种状态，需要我们给临床一些提示。可归类为“可疑心电图”，并且随后一定要指出可疑之处在什么地方。
图46-10可疑心电图（电轴右偏、可疑右室肥厚）
（本图显示：正常窦性心律，但电轴轻度右偏，aVR导的R波略高，轻度顺中向转位，上述这些均提示右室肥厚，但缺乏右室高电压的直接证据， 因此判断为可疑心电图。）
图46-11可疑心电图（V3的T波倒置、可疑心肌缺血）
（本图显示：正常窦性心律，V1—V3的T波倒置较深。如仅是V1的T波倒置是完全允许的，但如此延展至V3导应值得怀疑。同时更应警惕本图Q-T间期明显延长，V4导出现U波及T-U融合。这种可疑心电图应及时提醒临床注意，详细询问患者病史，特别是家族中有无恶性心律失常倾向。）
图46-12可疑心电图（ST段抬高、可疑早复极现象）
（本图显示：正常窦性心律，ST段在II、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6 导起始部有切迹，同时在V4比较清楚地看到ST段轻度弓背向下抬高。上述特征是心室提前复极表现。过去一直认为早复极是一种心电正常变异现象，但现在发现少数高危的早复极也有恶性心律失常的风险。应进行风险分层，提示临床加以注意。有关内容详见本系列讲座第17讲<<早复极综合征>>。
[本讲小结]
1、做正式报告之前要完成：排除伪差、检查各导联标记是否正确、定准电压及走纸速度是否正确、完成各种测量。
2、心电图诊断报告应包括：关于主导心律诊断、心电图等级的评估、心电图诊断对临床有何提示等内容。
3、心电图诊断首先要判断本图的主导心律是什么。
4、心电图等级分别为：正常心电图、大致正常心电图、可疑心电图及不正常心电图。
5、正常心电图的基本心律为窦性心律，并且为正常窦性心律，各项数据测量均在正常范围。
6、大致正常心电图的基本心律为窦性心律，各种数据测量基本正常，仅在个别导联出现不具有诊断意义的某种现象或正常变异。
7、可疑心电图指仅在部分导联出现较轻微异常现象，临床意义尚不明确，既不能肯定为有病理意义，这是介于“大致正常心电图”与“不正常心电图”之间的一种状态，需要我们给临床一些提示。
[思考题]
247、做正式心电图报告前要完成哪些准备工作?
248、心电图诊断报告应包括哪些主要内容？
249、心电图诊断首先要判断什么？
250、心电图报告可分为哪几个等级？
251、什么叫正常心电图？
252、什么叫大致正常心电图？
253、什么叫可疑心电图？
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