临床实用心电图入门
—— 第五讲 正常心电图分析
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
通过前四讲的学习，我们基本掌握了心电图发生原理、心电图波形命名、心电图测量方法、如何数心率、如何判断心电轴以及心电图伪差，现在介绍正常心电图图形和各波段正常值。
一、 正常P波
P波代表心房除极。
观察P波最重要的是方向，在以R为主导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）P波应该正向或称P波直立；aVR导联P波应该负向或称P波倒置；以S为主导联（V1、V2）P波可以双向。正常P波时间<0.11s（秒），电压振幅<0.25mV（毫伏），P波的形态一般为圆突型或钝圆型。
二、正常P-R间期
P-R间期代表房室传导时间，即激动自窦房结开始，经过房室结、房室束（希氏束）抵达心室所需要的时间。注意此时心室尚未除极。如果QRS波群有Q波的话，P-R间期也称P-Q间期。
测量P-R间期通常选择标准导联中P波最宽大（最好有Q波）的导联，如选择导联不准确则可能出现测量结果不同（见图5-1），在正常窦性律的情况下，P-R间期正常值应在0.12s-0.20s，P-R间期长短与心率快慢有关。窦性心率过缓时，P-R间期可能延长至0.22s。P-R间期延长说明房室传导延缓，可能是房室传导阻滞的信号。P-R间期缩短说明房室传导加速或传导途径异常。心率再快P-R间期也不能<0.11s。
三、正常QRS波群
QRS波群代表心室除极的全过程。
1、QRS时间振幅
正常QRS时间0.06s-0.10s，QRS时间>0.10s表示室内传导阻滞，0.110s-0.119s之间称不完全性束枝传导阻滞，≥0.12s称完全性束枝传导阻滞。QRS电压振幅因导联不同而各异。
2、正常Q波
QRS波群中可以没有Q波，没有Q波，不影响对QRS波群的称呼。但如果有Q波，必须全部符合以下两个条件：① Q波时间必须小于0.04s；② Q波振幅必须小于同导联1/4R波。否则即称为病理性Q波或梗塞性Q波。
3、正常R波
Ⅰ<1.5mV、Ⅱ<2.5mV、 Ⅲ<1.5mV ,aVR<0.5mV、aVL<1.2mV、aVF<2.0mV，V1<1.0mV、V5<2.5mV。其中Ⅱ与aVF、V1与V5四个导联较重要，需要记住。
4、正常S波
Ⅲ<1.5mV、V1<3.0 mV。单独的S波加深意义不大，重要的是同导联S与R比例关系。
5、还要记住的两个数值
代表左心室除极振幅正常值RV5+SV1<3.5mV（女性）、<4.0mV（男性）；代表右心室除极振幅正常值RV1+SV5<1.2mV（不分男女）。
6、关于室壁激动时间（VAT）
VAT也是辅助诊断心室肥厚的条件之一，但在实际中意义不大。
7、QRS高电压与低电压
QRS超过上述数值称为高电压，可以怀疑有心室肥厚及心脏扩大之可能。低电压是指三个标准导联和三个肢体导联中，每个导联的R波加S波电压之代数和小于0.5mV，或三个标准导联之和小于1.5 mV、三个肢体导联之和也小于1.5 mV。低电压常见病因是慢性阻塞性肺气肿（COPD）。
8、胸前导联QRS演变规律
正常情况下从V1-V5（包括V6），R波逐渐升高，S波逐渐减小。V1-V2称右胸导联，呈小R大S型，即R:S<1,也称以s为主导联，或称s波占优势导联；v3为过渡区，r:s=1；v4-v5（包括v6）称左胸导联，呈大r小s型，即r:s>1，也称以R为主导联，或称R波占优势导联。（见图5-1）
四、正常ST段
QRS波终点到T波起点的这段近似水平线称为ST段，它代表心室复极的开始，即心肌细胞由激动转为静息状态。ST段起点又称结合点（J点）。（见图5-2）
1、正常ST段应无偏移
正常ST段应该近似等电位水平(见图5-3)，但可允许有少许抬高与降低。观察ST段是否偏移应以TP段为基线。
2、ST段抬高允许范围
ST段抬高在右胸导联（V1-V2）不应大于0.3mV、在左胸导联（V4-V5）不应大于0.1mV。
3、ST段抬高形态
ST段抬高的临床意义除考虑抬高的幅度外，更重要的是ST段抬高的形态（见图5-3），还要参考Q波和T波的变化。ST段弓背向上单向曲线样抬高是心肌梗塞急性期典型标志，而ST段弓背向下抬高常常考虑为心包炎或早期复极综合症。
4、ST段压低
正常ST段压低不应大于0.05mV，在以R为主导联尤其严格。
5、ST段压低形态
ST段压低的临床意义除考虑压低的幅度外，更重要的也是要考虑压低的形态，即S波与ST段夹角的关系（见图5-3）。夹角等于90度时称水平型压低，判断心肌缺血的意义最大；夹角大于90度时称下斜型压低也很有意义；夹角小于90度时称上斜型压低或J点型压低，此型ST段压低意义较小，如压低幅度特别大时也有意义。
6、ST段长度
ST段长度正常为0.05-0.15s(秒)，一般情况长度意义不大，但在同时T波低平的情况下，ST段过分延长，对诊断心肌缺血有意义。
五、正常T波
T波代表心室复极过程
1、T波形态
T波形态一般为正向波，坡顶圆钝，上升支较缓，下降支较陡，两支不对称。心室复极过程一般较心室除极过程长，因此T波时间较QRS时间长很多。
2、T波方向
对T波方向的要求一般应与QRS主波方向一致。以R为主导联T波不应低平或双相，更不能倒置；以S为主导联T波可以双相或倒置，但倒置的深度一般<0.25mV，最深不超过0.4mV。对胸前导联的V3导及标准导联的Ⅲ导，T波方向要求不严格,可正可负。但有一点要切记：如V3导联T波倒置时，不允许其右侧胸前导联（如V1、V2）T波直立；如V3导联T波直立时，其左侧胸前导联（如V4、V5）T波必须直立，而且T波振幅应依次增高。
3、T波低平与T波高耸
以R为主导联T波应直立且明显，T波低平是不允许的。何谓T波低平？T波高度小于同一导联R波高度的十分之一时称为T波低平。 此外T波过度增高也是不正常的，尤其是形态高尖时称T波高耸。一般T波高耸指T波高于同导联的R波，或胸前导联超过1.5mV，肢体导联超过0.5mV。T波高耸通常与高血钾有关，也可见于急性心肌梗塞的早期超急性损伤期或早期复极综合症，少数情况下正常人剧烈运动后与情绪激动时可出现。
六、正常QT间期
QT间期代表心室除极与复极总共需要的时间。
QT间期正常值通常在0.36-0.40s（秒），与心率的快慢有关，但窦性心动过缓时QT间期也不能超过0.44s（秒），为了减少因心率影响QT测量误差，一般选用计算QTc的方法来判断。QTc=QT/√R-R间期，QTc的上限，男性0.43s，女性0.45s。QT间期延长常见于部分抗心律失常药物（如胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔等）的影响，也见于低钾、低镁、低钙等电解质紊乱及心肌缺血、蛛网膜下腔出血等现象。特别需要注意的是与QT间期延长伴巨大倒置U波有关的尖端扭转性室性心动过速（Tdp）,后者有生命危险，另外有一种家庭遗传性的猝死综合症，常表现为不明原因的QT间期延长。
七、正常U波
U波是T波之后0.02-0.04s（秒）期间出现的圆钝形的低平小波。
U波高度应小于0.1mV，宽度0.16-0.25s（秒），平均0.20s（秒），以V3导联最清楚。其发生机理尚不明确，有人认为是心室复极的后继电位，也有人认为是心室浦金野氏纤维或乳头肌复极的结果。U波可以不出现，即一份心电图中可以没有U波。如出现必须符合以下条件（见图5-4）：U波应当与之前的T波方向保持一致，并且其大小绝不可以超过之前的T波；如T波直立，U波必须直立；否则应考虑为心肌缺血表现。U波巨大并倒置常与低血钾有关，在某种情况下可诱发致命性的多形性室性心动过速。
【本讲小结】
1、P波的方向在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置。
2、P-R间期正常心率情况下为0.12-0.20s。
3、正常Q波条件：时间必须<0.04s以及振幅必须<同导联1/4R波。
4、正常R波高度Ⅱ<2.5mV、aVF<2.0mV，V1<1.0mV、V5<2.5mV。
5、正常QRS振幅：RV5+SV1<3.5-4.0mV，RV1+SV5<1.2mV。
6、胸前导联QRS演变规律：从V1-V5导联R波逐渐升高，S波逐渐减小。
7、ST段压低或抬高除考虑幅度外，还要参考压低和抬高的形态。
8、以R为主导联，T波必须直立。如V3导联T波倒置，其右侧导联必须倒置。
9、QT间期延长应该给予重视。
10、U波应小于同导的T波，U波方向应与T波保持一致。
【思考题】
20、正常P波对方向有什么要求？
21、P-R间期过长、过短有何临床意义？22、正常Q波条件有哪些？
23、胸前导联QRS演变规律？
24、什么叫以R为主导联？
25、ST段抬高与压低允许范围是多少？
26、对正常T波方向与振幅大小有何要求？
27、对正常U波有何要求？
图5-1 正常P-R间期测量示意图
图5-2 胸前导联从V1-V6 QRS演变规律（图5-2：可见R波逐渐升高，S逐渐减小，V3 导联为过渡区其R:S=1）
图 5-3 ST段与J点及T波（图 5-3：A、显示J点型ST段上移，后接直立T波；B、显示J点型ST段下移，后接倒置T波）
图5-4 正常ST段与ST段抬高及压低（图5-1注：A条为正确测量；B条由于选择P波过小导联致P-R间期测量过短；C条由于选择无Q波导联间期测量过长。）（图5-4注：A、显示正常ST段无偏移；B、显示ST致使P-R段弓背向上样抬高； C、显示ST段夹角>90度的下斜型下移）
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