临床实用心电图入门
第二十三讲 宽QRS心动过速（一）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
一、宽QRS心动过速概述
宽QRS心动过速绝大多数（80%）为室性心动过速，但也有少部分就由其他原因造成的，如室上性心动过速或心房颤动伴束支传导阻滞、室内差异性传导或预激综合征时，使本应窄QRS变成宽QRS。由于这几种情况的临床处理及预后大不相同，因此宽QRS心动过速的鉴别就非常重要。
室性心动过速（Ventricular tachycardia ,VT ）可分为阵发性室性心动过速（PVT）和非阵发性室性心动过速（NPVT）两大类。室速的主要类型及危害来自PVT，对于非阵发室速将在后面的课程（第31讲）中阐述，本讲主要介绍阵发性室性心动过速及宽QRS心动过速的鉴别。从室速形态上PVT可分为单形性室速与多形性室速两种，有关多形性室速的内容我们将在下一讲（第24讲）中专题讲述。根据持续时间的长短又可分为短暂性PVT（见图23-1）、非持续性PVT及持续性PVT三种。本讲主要介绍单形性室性心动过速。
图23-1 短暂性阵发性室性心动过速心电图1例
（本图显示第2-9次心搏，共8次连发心搏为室早诱发的宽QRS心动过速，持续时间3.4秒，因此属于短暂性非持续性单形性PVT。短暂性一般指室早连发3-10次之间，其实本型即是我们在第18讲（室性期前收缩）中讲过的成串室早。）
二、单形性阵发性室性心动过速
单形性阵发性室性心动过速（PVT）指室速为同一形态，可分为非持续性与持续性两种。非持续性PVT指成串室早连发10次以上，但持续时间不超过30秒（见图23-2）。持续性单形室速指同一形态的室速连续超过30秒，或虽未超过30秒但已引起血流动力学的改变。
图23-2 非持续性室性心动过速心电图1例
（本图显示第6次心搏以后为室早诱发的宽QRS心动过速，持续时间较图23-1为长，但小于30秒，且未引起血流动力学改变，因此属于非持续性单形性PVT。）
阵发性室性心动过速的心电图特征简单可以用三个字表达,即“快”、“齐”、“宽”（见图23-3）。“快”指QRS频率快，150-220次/分；“齐”指R-R间期基本均齐，但不如PSVT绝对均齐；“宽”指QRS时间≥0.12S，形态宽大畸形，如大于200毫秒几乎可以肯定室性心动过速。同时继发ST-T改变。
图23-3 阵发性室性心动过速的心电图1例
（本图显示阵发性室性心动过速“快”、“齐”、“宽”的特点。）
下面介绍有助于室性心动过速的诊断几个特征：
1、 胸前导联RS间期大于100毫秒。
RS间期指R波起点至S波最低点的时间（见图23-4）。RS间期大于100毫秒则考虑为室速，特异性较高。
图23-4 胸前导联RS间期测量示意图
（本图显示RS间期测量方法自R波起点至S波最低点的距离。左图V4 RS间期为150毫秒，右图V6 RS间期为70毫秒。）
2、房室分离
房室分离的产生是由于心室被强有力的室性异位节律控制，速度很快，而窦房结也不会轻易就犯，顺从室速的指挥，它也要顽强表现自己的存在，这样在心脏就同时存在二个起搏点，从而就形成了房室分离现象。窦房结控制心房产生了有规律P波，室性异位搏动控制心室。但在二者较量中窦房结处于劣势，P波频率慢于QRS波频率。
房室分离对诊断室性心动过速具有高度特异性，几乎达100%；但敏感性只有20%，即在常规体表心电图中约20%的室速可见房室分离现象。在快速宽大畸形的心室波中发现有规律的P波比较困难，在下壁导联和V1导联有时容易看到（见图23-5）。
图23-5 房室分离心电图1例
（本图显示心室为室性异位节律控制（即PSVT），室率150次/分；而心房仍由窦房结控制，表现为P波规律出现（每分钟100次），如箭头所指，但有时会被QRS掩盖，如图中第2、第5次P波未出现；P波与QRS无固定关系，房率＜室率。）
3、心室夺获与室性融合波
室速发生后，窦房结并不甘心自己的统帅地位被室速侵占，有时它的节律也会通过房室结下传到心室，并引起心室除极产生一次或几次正常QRS波（即窄QRS），此称心室夺获，窄QRS称心室夺获波（见图23-6、23-8）。如果窦房结的命令下传到心室时正好与室性异位节律的心室除极相遇，双方合作产生一个QRS波。这个QRS波既不像室速那么宽，也不像正常QRS波那么窄，而是介乎于二者之间的一种QRS波，称之为室性融合波（见图23-7、23-8）。心室夺获与室性融合波也像房室分离一样，对诊断室性心动过速具有很高特异性，但敏感性更低，只有5%。
图23-6 心室夺获心电图1例
（本图显示在宽QRS心动过速中，第4次心搏为窄QRS，即心室夺获波形，表现为V1导联QRS波呈rS形，其前有窦性P波。）
图23-7 室性融合波心电图1例
（本图显示第3次心搏为室性融合波，系由窦性P波与室早合并而成；第7次心搏为室性早搏。）
图23-8 心室夺获与室性融合波心电图1例
（本图显示在一系列宽RQS波中，第2次心搏前有正常窦性P波，QRS波宽大程度介乎于室速波与正常窦性传导引起的QRS波之间，为室性融合波；第5次心搏为正常窦性P波与正常窄QRS波，因此为心室夺获波。）
4、胸导同向性
在宽QRS心动过速中，胸导（V1-V6）QRS波群主波方向一致称为胸导同向性。如存在胸导同向性，绝大多数支持为室性心动过速。胸导同向性可分为正向型（见图23-9）与负向型（见图23-10）两种，如为正向型（即胸导QRS波群主波均向上）时，宽QRS心动过速可以是室速，但也可能是合并左侧旁道前传的房室折返心动过速（即逆传性AVRT）；如为负向型（即胸导QRS波群主波均向下）时，宽QRS心动过速可以肯定是室速。
图23-9 正向型胸导同向性心电图1例
（本图显示全部胸前导联呈QRS方向一致向上，这种宽QRS心动过速大多数是室性心动过速，但还须除外左侧旁道前传的房室折返心动过速。）
图23-10 负向型胸导同向性心电图1例
（本图显示全部胸前导联呈QRS方向一致向下，这种宽QRS心动过速肯定为室性心动过速。）
三、宽QRS心动过速治疗原则
药物治疗前，医生首先要熟知所选抗心律失常药物的作用部位。
1.抑制房室结的药物有：洋地黄、普罗帕酮、升压药、 ß-受体阻滞剂、胺碘酮、维拉帕米、腺甘、硫氮卓酮、氟卡因、乙吗噻嗪、奎尼丁、索他洛尔。这些药物主要用于窄QRS心动过速。
2.抑制旁道的药物有：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异苯吡胺。这些药物主要用在宽QRS心动过速中的室性心动过速。包括室上性心动过速合并显性预激综合征、房颤合并预激综合征；不包括室上性心动过速合并差异性传导或合并束支传导阻滞。
3.对旁道和房室结都有抑制作用药物有：胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、索他洛尔。在宽QRS心动过速鉴别诊断有困难时建议使用以上药物。
4.药物治疗宽QRS心动过速，特别注意以下几点：
① 普罗帕酮在低血压、心功能不全时禁用。
② 洋地黄、 ß-阻滞剂、维拉帕米、腺甘在显性预激的室上性心动过速（包括房颤），即旁道前传引起的宽QRS心动过速时禁用。因为它们阻滞了房室结而不阻滞旁道，反而使旁道前传加速，增加了室颤的危险。
③ 目前抗室颤药：胺碘酮、索他洛尔。
④ 预防室颤药：ß-阻滞剂、胺碘酮、ACEI类。
ß-阻滞剂虽然不能治疗室速、室颤，但它可有效预防室速蜕化为室颤；ACEI类对心脏扩大、心力衰竭患者有心律保护作用。
5.宽QRS心动过速有血流动力学障碍时应当机立断，直接使用电转复；对有猝死倾向者或已发生过心脏骤停患者建议及早植入抗心动过速起搏器（ICD）（见图23-11）。
图23-11 宽QRS心动过速经ICD转复1例
（本图显示：宽QRS心动过速发生时，自第6次心搏开始ICD自动工作，中止心动过速，恢复窦性心律。）
[本讲小结]
1、宽QRS心动过速绝大多数为阵发性室性心动过速。
2、少数宽QRS心动过速是由阵发性室上性心动过速或心房颤动合并束支传导阻滞、差异性传导或预激综合征引起。
3、阵发性室性心动过速心电图特点是：“快”、“齐”、“宽”，这里的“齐”可以为“略不齐”。
4、阵发性室性心动过速时胸前导联RS时限>100ms。
5、注意观察如有房室分离、室性融合波或心室夺获现象时有助于室速的诊断。
6、胸前导联QRS波群存在主波同向性，通常支持室性心动过速。
7、中止宽QRS心动过速时，可用胺碘酮、普罗帕酮或直接电转复。
8、中止宽QRS心动过速时，禁用洋地黄、 ß-阻滞剂、维拉帕米、腺甘等。上述药物只抑制房室结，不抑制旁道。
[思考题]
90、宽QRS心动过速与室性心动过速的关系？
91、什么叫持续性室性心动过速？
92、引起宽QRS心动过速的非室性心动过速有哪些？
93、室性心动过速的心电图特征是什么？
94、哪些心电图现象支持室性心动过速的诊断？
95、宽QRS心动过速药物治疗原则有哪些？（注：哪些药可以用？哪些药不可以用？为什么？）
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