临床实用心电图入门
第二十八讲 心房颤动（二）
北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
在上一讲中，我们学习了心房颤动及房颤合并室内差异性传导，此外，还有需要关注与房颤相关的几个心律失常现象，因为它们与临床密切相关。
四、与心房颤动有关的其它心电图现象
（一）房颤合并室性心律失常
房颤合并室性心律失常包括合并室性早搏、短暂性室性心动过速及室性心动过速等。
房颤常合并室内差异性传导时表现为宽大畸形的QRS波群，因此需要与合并室性早搏鉴别。下面几条提示有助于鉴别诊断（见图28-1，28-2）：①室性早搏通常发生在心室率较慢的房颤，特别是在使用洋地黄或抗心律失常药过量的基础上发生；而室内差异性传导则出现在心室率较快的房颤时。②室性早搏发生之前的一个心动周期通常不固定；而室内差异性传通常在一个较长的心动周期后发生。③宽大畸形的QRS在室性早搏时多呈单相波或双相波，且形态较相同；而室内差异性传导多呈三相波，即V1呈右束支传导阻滞图形。④宽大畸形的QRS室性早搏常有固定的配对间期，后多有类代偿间期；而室内差异性传导常无这两种现象。
如房颤合并室早连续超过3次，即称为房颤合并短暂性室性心动过速及室性心动过速（见图28-3）。
图28-1 房颤合并多形性室早心电图1例
（本图显示：基本心律为房颤，心室率较慢，约为75次/分，第3、5、8、10次心搏为室性早搏，呈单相性和双相性，形态不同，但其配对间期相同并有类代偿间歇，因此为多形性室早。）
图28-2 房颤合并成对性室早心电图1例
（本图显示：基本心律为房颤，心室率较慢，约为68次/分，第2、5、6次心搏为室性早搏，呈双相性，形态不同，但其配对间期相同并有类代偿间歇，因此为多形性室早，第5、6次连续发生，因此为成对性室早。）
图28-3 房颤合并短暂性室速及持续性室速1例
（本图显示：两条为标Ⅱ连续记录，基本心律为房颤，心室率较慢，约为65次/分，上条第3、4、5次心搏为连续性室早，因此为房颤合并短暂性室性心动过速；自上条第8次心搏后均为连续室早，即合并室性心动过速。）
（二）、房颤合并预激综合征
心房颤动与预激综合征可以相互合并出现（这一内容在第21讲预激综合征2已经学习过，见本刊2012年第9期）。预激综合征合并心房颤动的心电图特点有：R-R不等，R-R之间可见f波；心室率很快，也可>180次/分；程度不同的QRS宽大畸形；有时可见δ波或室性融合波。此时要注意与室性心动过速鉴别。房颤合并预激综合症的危险在于，由于旁道较房室结传导速度快，致使心房的异位冲动可以更多的通过旁道下传，同时又“躲过”房室结的“检查”。当然也有一部分心房上行激动沿房室结下传至心室，因此出现QRS波群形态宽窄不一致。由于这一现象的临床意义十分重要，这里再用两例心电图进一步说明（见图28-4、28-5）。
图28-4 心房颤动合并预激综合征1例
（本图显示：基本心律为心房颤动，心室率很快，从150次/分至250次/分不等；在第2条中不等的R-R间期中可见房颤的f波，QRS基底部宽窄不等；在第3条中QRS起始部见明显预激的δ波。）
图28-5 心房颤动合并预激综合征1例
（本图显示：R-R间期不等，第2次与第3次心搏之间有明显的房颤f波，基本心律为心房颤动；心室率很快，从150次/分至200次/分不等；QRS基底部宽窄不等，在第7、11、13、16、17、20、24、25次QRS起始部有程度不同的预激δ波。）
心房颤动合并预激综合征风险性极高，应尽快终止这种心动过速。可以选用静脉胺碘酮或普罗帕酮，如果发生血流动力学障碍，应立即使用直流电击复律。切记此时禁用西地兰、维拉帕米、倍它乐克等。
（三）心房颤动合并房室传导阻滞
因为心房颤动时P波消失，房室传导阻滞(AVB)的P波与QRS之间的关系不能确定，使房颤合并房室传导阻滞的诊断有一定难度。首先房颤合并第Ⅰ度AVB无法诊断。房颤合并第Ⅱ度AVB及合并高度AVB也无法准确证实，通常依靠房颤转为窦律后才给予明确。但大多数专家认为，房颤如出现长的R-R间期时应予考虑。长R-R间期应≥1.5 S或多次或连续出现1.2 S至1.5 S，诊断的把握比较大（见图28-6至28-8）。
图28-6 心房颤动合并长R-R间期1例
（本图显示：心房颤动时最后两次心搏间期达近2.0 S ，据此可以推测房颤合并第Ⅱ度AVB。）
图28-7 心房颤动合并长R-R间期1例
（本图显示：心房颤动时连续出现长达1.4 S 至2.4 S 的长R-R间期，据此可以诊断为房颤合并第Ⅱ度AVB，甚至应推测为合并高度AVB。）
图28-8 心房颤动合并长R-R间期1例
（本图显示：心房颤动时连续出现几乎完全相等的长达1.2 S的长R-R间期，据此可以诊断为房颤合并第Ⅱ度AVB，甚至应推测为合并高度AVB或几乎完全AVB。注意第三条最后一次心搏较第二条最后一次心搏提前发生，否则应考虑为房颤合并Ⅲ度AVB、即完全性AVB。）
房颤合并第Ⅲ度AVB心电图诊断的可靠性比较大。因为房室间传导完全阻滞，心房心律由心房颤动控制，表现为快速的大小不等的f波；心室由心室自搏心律控制，表现为间隔相等的室性逸搏心律，频率很慢，或者表现为间隔相等的交界区逸搏心律，频率较慢。（见图28-9）
图28-9 心房颤动合并完全性房室传导阻滞1例
（本图显示：心房颤动时连续出现完全相等的长达1.84 S的长R-R间期，据此可以诊断为房颤合并第Ⅲ度AVB。心室为室性逸搏心律，根据在于心室发出的QRS宽大畸形，室率为33次/分。）
关于房颤的临床治疗，其最新的理念是：把预防血栓栓塞即抗凝抗栓治疗放在首位，其次是控制心室率，尽可能转复房颤并维持窦性心律，最后预防新发房颤或房颤复发的上游治疗。房颤抗凝治疗时要首先进行CHADS2评估与出血风险评估。这些内容与心电图无重要关联，在此不做讲解。
[本讲小结]
1、房颤合并室性心律失常包括合并室性早搏、短暂性室性心动过速及室性心动过速等。
2、房颤合并室早的特点有：早搏通常发生在心室率较慢的房颤，特别是在使用洋地黄或抗心律失常药过量的基础上；早搏发生之前的一个心动周期通常不固定；宽大畸形的QRS在早搏时多呈单相波或双相波，且形态较相同；早搏常有固定的配对间期，后多有类代偿间期。
3、房颤合并预激的心电图特点有：R-R不等，R-R之间可见f波；心室率很快，常可大于180次/分；程度不同的QRS宽大畸形；有时可见预激δ波。
4、房颤合并预激风险性极高，应尽快中止这种心动过速。可以选用静脉胺碘酮或普罗帕酮；如有血流动力学障碍，应立即使用直流电击复律。切记此时禁用西地兰、维拉帕米、倍它乐克等。
5、房颤合并第Ⅰ度AVB，心电图无法诊断。房颤合并第Ⅱ度AVB及合并高度AVB时，长R-R间期应≥1.5 S，或多次或连续出现1.2 S至1.5 S。
6、房颤合并第Ⅲ度AVB时，心房由心房颤动控制，表现为大小不等的f波；心室由心室自搏心律控制，表现为慢频率的间隔相等的室性逸搏心律或交界区逸搏心律。
[思考题]
119、房颤合并室早心电图有哪些特点？
120、房颤合并预激的心电图有哪些特点？
121、房颤合并预激综合征的治疗原则是什么？
122、房颤合并第Ⅱ度AVB心电图有哪些特点？
123、房颤合并第Ⅲ度AVB心电图有哪些特点？
附:心房颤动诊治的新理念
为了全面理解心房颤动这一心电图现象，下面简要介绍有关心房颤动诊治的临床新理念。
(一)房颤最新分类
1996年Sopher和Camm提出房颤的3P分类法（阵发、持续、持久），在此基础上，2010 ESC房颤指南提出房颤最新临床分类法。
1、阵发性房颤（Paroxysmal AF）。此型房颤有自限性，能在7天内自行复律。一般持续时间＜48小时，＞48小时必须考虑抗凝治疗。
2、持续性房颤（Persistent AF）。此型房颤持续时间＞7天，或不足7天但需紧急药物或电复律。
3、永久性房颤（Permanent AF）。此型房颤不再考虑复律治疗。
4、长期持续性房颤（Long-standing Persistent AF）。此型房颤≥1年，并决定进行复律及接受导管消融治疗，这是在导管消融时代出现的新名词。
5、首诊或初诊房颤（First Diagnoses AF）。此型房颤第一次被确诊的房颤，与房颤持续时间无关。
6、无症状性房颤（Silent AF或Asymptomatic AF）。此型房颤无症状，仅在心电图检查时发现。
7、孤立性房颤（Lone AF）。此型房颤无病史，体检及超声心动图均正常，此类患者无需抗凝。
（二）房颤的治疗
房颤的治疗矛盾和分歧焦点是：室率控制还是节律控制？
理论上讲，转复并维持窦律是房颤的根本治疗，也是最理想的结果，但现有手段很难做到。长期应用抗心律失常药物维持，结果是得不偿失。因此，室率控制就成为治疗的首选。不断增加的循证医学证据也证明了室率控制的优势。
对于房颤长期室率控制目标，2006年ACC/AHA/ESC指南提出相对严格标准：静息心率60-80次/分，中度活动 90-115次/分。而2010年ESC指南提出相对宽松标准：静息心率＜110次/分即可；但对房颤合并心力衰竭或心动过速性心肌病者，仍需严格控制室率。
房颤的最新治疗理念是：把预防血栓栓塞即抗凝抗栓治疗放在首位，其次是控制心室率，尽可能转复房颤并维持窦性心律，最后预防新发房颤或房颤复发的上游治疗。上游治疗即针对房颤常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等的治疗。在治疗上述疾病中，尽可能选择ACEI或ARB、β受体阻滞药及他汀类药物，它们有助于减少新发房颤或房颤复发。
（三）房颤的抗栓治疗
现已确定房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素，而且我国近年来房颤发生率逐年上升， 2010年ESC房颤治疗指南已将抗栓治疗提升为治疗总策略的第一位。目前认为预防房颤时脑卒中的有效药物是华法林（或达比加群），华法林可使卒中发生率降低60%，而阿司匹林降低不足20%。但华法林的出血并发症远高于阿司匹林，因此需要定期检测国际标准化比率（INR）。
2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南提出，用CHADS2积分（见表1）确定房颤患者是否进行抗栓治疗。CHADS2积分系统主要包括房颤的五项危险因素评估，其中心衰（C）、高血压（H）、年龄75岁以上（A）、糖尿病（D）每项各为1分，而卒中/TIA/栓塞史（S）为2分，总积分为6分。
2010年ESC房颤治疗指南将抗栓治疗提升为治疗总策略的第一位。同时提出对CHADS2积分的改进方案，即CHA2DS2VASC积分（见表1）。该积分系统将房颤的危险因素评估扩大为八项，其中心衰（C）、高血压（H）每项仍为1分；但年龄75岁以上（A）增加为2分；糖尿病（D）仍为1分；卒中/TIA/栓塞史（S）仍为2分；另增加三项危险因素评估，分别为：既往血管疾病史（V）、年龄65-74岁（A）、女性性别者（SC），每项各1分，总积分为9分。
上述积分为0分（低危）者无需抗栓治疗，不用华法林等，但可口服阿司匹林；积分为1分（中危）者，建议口服抗栓药（华法林或达比加群），如有出血高危因素不适合华法林治疗，建议阿司匹林和氯吡格雷双联抗栓；所有积分≥2分（高危）者若无禁忌证，均应华法林或达比加群治疗。
表 1 CHADS2和CHA2DS2VASC积分比较
CHA2DS2VASC积分基于欧洲人的资料，是否完全适合我国的人群，尚有待于实践证明，CHADS2和CHA2DS2VASC积分各有优缺点，前者简明实用，后者较复杂，更适合专业人士。
（四）房颤抗栓治疗时出血风险评估
由于种种原因，我们在房颤抗栓治疗时华法林的使用率极低（据2011年底China-Quest研究显示，我国房颤者脑卒中发生前华法林等应用不足10%），其中最主要的是担心出血并发症。临床常见令人左右为难的现象是：房颤卒中风险高的人通常也是出血高风险者。因此应进行房颤抗栓治疗中的出血风险评估程序。2010年ESC指南建议，应用HAS-BLED出血风险积分(见表2)来评价房颤患者的出血风险。
表 2 2010ESC指南推荐的HAS-BLED出血风险积分
出血风险评估系统共9项，每项1分，包括：高血压、肝功能异常、肾功能异常、卒中史、出血史、INR值不稳定、老年（年龄>65岁）、药物（联用抗血小板药物或非甾体类抗炎药）、嗜酒，总积分为9分。积分≥3分为出血高风险者，无论服用华法林或阿司匹林都应慎重，如需应用必须加强INR监测。
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