临床实用心电图入门

第一讲　心脏电生理与心电图

北京市朝阳区中医医院心内科    主任医师  薛松维

编者按：为了帮助基层医生学习心电图基本知识，掌握看图诊病的基本技能，从这一期开始，本刊在《执业助理医师（全科）进修教育讲座》栏目开设了《临床实用心电图入门》，暂定30讲，系列连载。与以往的心电图教材不同的是，本讲座以基层内科医生和全科医生为对象，更多地强调从临床的视角来看心电图，突出实用性，尽量做到深入浅出，每一讲一个主题，从实例引出概念，临床用得上的多讲，不实用的少讲或不讲。我们希望通过本讲座使更多的基层医生能够学懂、看懂心电图，并能运用于临床工作中，同时欢迎读者随时将你们的意见、要求和问题告诉我们。

心电图(Electrocardiogram，ECG)，又称体表心电图。心电图学经心电图之父Einthoven发明并正式用于临床诊断，至今已有百年之久。当前我国基层医院、卫生院、门诊部都至少拥有一台心电图仪，但许多医生对心电图形的正确分析还存在诸多实际问题，有必要加以系统学习。掌握心电图技术是临床基本功之一，特别是在提倡医学三个回归(回归人文、回归临床、回归基本功)的今天，即使在大型医院有许多高精尖的诊断技术，但常规心电图仍是我们必须掌握的诊断心血管病的重要手段。可以预计即使在将来，心电图技术在基层也是不可替代的。

一、心电图是怎么产生的

1.心电与心脏收缩

要了解心电图是怎么产生的，我们要先了解心电是怎么产生的，看不见的心电和可见的心脏收缩是什么关系，是心电导致了收缩还是收缩导致了心电？心脏在机械性收缩之前心肌细胞内先产生离子流动的化学变化，这种化学变化产生了微小的电流流动(心电)。由这一电流激动触发了心肌细胞兴奋收缩耦联机制，导致了心脏的机械收缩。也就是心电在前，收缩在后。我们用特殊仪器(心电图仪)及特殊的联接方式(心电图导联)将这种微弱的心电(心脏电流)引至体表，并加以放大形成一定波形，这种描记出连续曲线状波形就叫心电图。临床心电图是用临床医学的思维方法，科学地解释这些心电图形，为临床诊断需要服务。

2.除极与复极

除了了解心电的产生以外，我们还需要掌握两个名词：除极和复极。除极和复极是心电活动的基本概念。静止状态下心肌细胞膜呈现一种内负外正的极化状态，没有电流及电流运动产生。当这种极化膜某一点受到刺激（包括物理、化学、电流的刺激等）使之通透性发生改变；这种改变沿着细胞膜扩散，使内负外正的极化状态变成内正外负的去极化状态，这一过程即称为除极。除极产生了电流（心电）及电流运动。这一除极过程终究要结束要恢复，恢复过程即称为复极。复极比除极慢得多，细胞内外的离子重新分布，复极就是由内正外负的去极化状态，恢复成内负外正的极化状态。由极化状态开始，经过去极化（除极），最后再恢复成极化状态（复极），这一过程周而复始。上述心电活动的除极与复极过程，即为一个完整的心动周期，在机械运动上就表现为心脏的一次收缩与一次舒张，就是我们在心脏听诊所听到的一次心脏跳动。

心肌细胞除极和复极的产生机理比较复杂，与心肌细胞的膜电位和膜内外离子浓度差有关，这里不加赘述。但是大家可以这样理解：心电图电生理中提到的除极与复极概念，相对应就像生理反应中的兴奋与抑制现象，心肌机械运动时的收缩与舒张现象一样。在以后讲座中我们要经常提及心肌的除极与复极概念。

二、心脏电生理的几个术语

心肌是一种特殊的肌组织，它与骨骼肌和平滑肌不同之处在于除了具备收缩性之外，还具备自律性、兴奋性和传导性。

1.心肌自律性

心肌自律性是不依赖外来的刺激，能自动地有节律地发出刺激的特性，从而保持了心脏的节律跳动，以保证心脏泵血的核心功能的实现。这种心脏细胞又称自律细胞或起搏细胞，它存在于心脏传导系统的各个部位。窦房结(SN) 的自律性最高，又称为一级起搏点；心室浦肯野纤维(PJF)为最低，又称为三级起搏点；房室结(AVN)即房室交界区居中，为二级起搏点。在正常情况下，窦房结激动频率为60-100次/分，房室交界区为40-60次/分，心室浦肯野纤维为25-40次/分。由于窦房结自律性最高，所以它才控制了整个心脏跳动。因此将正常心脏节律称为窦性心律。

2.心肌兴奋性与应激性

心肌兴奋性是指对刺激发生反应的性能，称为兴奋性和应激性。心脏如果没有兴奋性，就不会跳动；但如兴奋性过高，特别是窦房结以外组织的兴奋性过高，就会产生各种心律失常现象。在每个心动周期中可划分为反应期、绝对不应期、相对不应期及超常期，共四期。值得注意的是，在相对不应期的早期、距心电图T波顶峰前0.04秒内，称为心室易损期，或曰易颤期，落在此期的异位冲动可诱发严重的心律失常现象。另外，在某些情况下T波顶点到T波终点（Tp-Te间期）延长也是致恶性心律失常的因素。

3.心肌传导性

心肌传导性因心肌性质不同，传导速度亦不同。如心室浦肯野纤维传导性比普通司收缩功能的心室肌速度快10倍以上。传导性的实现有赖于心肌具有一套完整的传导系统（见图1-1），我们应该对它们各部的名称熟悉在心。

4.心脏传导系统

（1)窦房结　正常心脏传导系统的最高司令部。窦房结位于上腔静脉与右心房交接处。心脏的每一次激动都是由窦房结开始，经前、中、后三条结间束或经心房肌辐射传导，将窦房结的激动传递到房室结。窦性激动在房室结内略加休整后继续沿着房室束下传，房室束又称希氏束(HB)。希氏束的位置大致在室间隔最上部。窦性激动沿着希氏束下传到左束支(LBB)与右束支(RBB)、将激动扩散到左右心室。这种接力的最后一棒传到了心室浦肯野纤维，由浦肯野纤维完成整个心室全部除极。

（2)房室结　心功能正常活动的守护者。心脏核心功能是通过心室每一次有效的收缩，射出足够的血量，保证周围循环的需要，也就是保证机体代谢的需要。房室结在保证心功能正常实现中发挥了至关重要的作用。

房室结位于房间隔后下部，它是心房心室之间心电联系的唯一通道。房室结结构是复杂的网状迷路样的，决定了房室结传导速度是减慢的。房室结的特点是具备隐匿性传导功能，也就是对上部激动进行检查、过滤、筛选，有选择的放行上部激动，此特点在心房纤颤时表现得最为突出。窦性心律时心房至心室之间的传导是1比1的关系，虽然在房室结区传导减慢但不影响窦性心律的频率。心房纤颤时心房以350～550次/分频率高速下传，如果房室结不加思考的全部放行，后果将不堪设想。所幸的是这种现象根本不可能发生，因为有房室结隐匿性传导功能的存在，将按一定比例（3～6∶1）下传心室,也就是隐匿或者说阻挡了百分之七八十的心房异位激动。这就可以有效保护心室，尽可能减慢室率。更复杂的是，有些阵发性心动过速是由于有房室旁道(AP)参与了心动过速的形成，此时旁道与房室结竞争上部激动，如果我们用药不当，使用了抑制房室结的抗心律失常药，将会发生致命性后果。

房室结的另一个重要功能是起搏功能。当正常窦性心律时，这一功能并不体现;但当窦性心律的心率极慢或出现较长时间心脏间歇时，房室结适时的挺身而出，发挥了起搏功能，暂时代替窦房结功能，以保证心脏低水平的跳动，维持心脏正常生理功能。此种心律失常称为“交界区逸搏”，是一种由房室结来完成的保护性机制。

[本讲小结]

1.心电在前，收缩在后，心脏收缩是心电产生的。

2.理解心电的除极与复极概念，就像生理活动的兴奋与抑制、机械运动的收缩与舒张一样。

3.窦房结是正常传导组织的最高司令部。

4.房室结的隐匿传导是其重要的生理功能。

[思考题]

1.心电是心肌收缩的结果还是原因？

2.正常情况下窦房结、房室结、心室的自律性如何？

3.心脏正常的传导系统主要由哪几部分组成？

4.房室结的重要生理功能有哪些？

图1-1　心脏传导系统示意图 

注：RA-右心房　LA-左心房　RV-右心室　LV-左心室