北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
一、室内传导阻滞概述
心脏传导系统自窦房结起、经房室结及希氏束进入心室，进入心室后分为左、右束支及间隔支继续下传，最后末端为普金野氏纤维系统，由其完成整个心肌细胞的除极过程。我们将入心室后的传导过程称为室内传导，这一过程中出现的传导障碍称为室内传导阻滞（Intraventricular conduction defect），简称室内阻滞。室内阻滞主要为束支传导阻滞（见图32-1），当图形不典型、不能确定是哪支束支发生的阻滞时，可笼统称为不定型室内阻滞或局限型室内阻滞。
图32-1 束支传导阻滞示意图
束支传导阻滞按阻滞部位可分为单支或双支及三支阻滞；按阻滞持续时间可分为永久性或间歇性阻滞；按阻滞程度可分为完全性或不完全性阻滞。
二、右束支传导阻滞（Righe bundle branch block,RBBB）
（一）右束支解剖生理特点
右束支的解剖特点是细而长，在心室内走行过程中不分支，直接与普金野氏纤维连接；其不应期较左束支长，其除极发生在左束支开始除极0.025s之后，因此右束支阻滞不影响心室肌除极的初始向量，而要影响QRS波群的终末向量；右束支由单支冠状动脉供血。右束支上述生理解剖特点决定了右束支阻滞远较左束支阻滞多见，其病理意义也较左束支阻滞为轻，不完全右束支传导阻滞也可以见于少数健康人。
（二）右束支传导阻滞心电图特征（见图32-2至32-10）
1、QRS波群形态变化
典型右束支传导阻滞V1导联呈M型，即呈rsR'型，也可以是rSR'型，第2个R波应高于第1个R波。不典型者可为rR'型，甚至Rsr'型、rsr'型。
2、QRS波群时间延长
右束支传导阻滞心电图的另一个特点，是出现宽大顿挫的S波，以V5-6显著。这是由于右束支阻滞影响心室除极的终末向量，使QRS波群除极终末变缓、除极结束时间延长，导致了整个心室除极时间延长。完全性右束支传导阻滞心电图表现为QRS时间增宽，常≥0.12s。如＜0.12s时称为不完全性右束支传导阻滞。
3、继发性ST-T改变
由于右束支阻滞使心室除极顺序发生改变导致复极发生异常，心电图表现为V1-2的T波倒置或/及ST段下斜型下移。
图32-2 右束支传导阻滞V1图形示意图
（本图显示：V1呈M型，即呈rsR'型，同时QRS时间增宽，≥0.12s。并有继发性T波倒置，这是典型的完全性右束支传导阻滞V1图形。）
图32-3 完全性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：V1呈典型的右束支传导阻滞图型，即M型，QRS时间0.12s，同时伴继发性T波倒置。）
图32-4 完全性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：V1呈不典型M型，注意第1个R波很小容易被忽略而误认为Q波；同时QRS增宽，伴继发性T波倒置；结合V3-6粗顿的S波，可以有把握地判断此图为完全性右束支传导阻滞。）
图32-5 完全性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：V1呈rsR'图型，注意第1个R波较小，QRS时间0.12s，伴继发性T波倒置。结合大部分导联粗顿的S波，可以有把握地判断此图为完全性右束支传导阻滞。）
图32-6 完全性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：V1呈M型，即呈rsR'型，同时QRS时间增宽，≥0.12s。并有继发性ST-T改变，另外Ⅰ、AVL、V6伴有粗顿的S波，此图为典型的完全性右束支传导阻滞。）
图32-7 不完全性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：V1呈rsR'型，有继发性T波倒置， V3-6伴有粗顿的S波，但QRS时间不宽，＜0.12s。因此为不完全性右束支传导阻滞。）
图32-8 不完全性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：V1呈不典型rsR'型，注意QRS起始部有小r波，有继发性T波倒置， V2-6伴有较宽的S波，但QRS时限＜0.12s。因此为不完全性右束支传导阻滞。）
图32-9 右束支传导阻滞合并心肌梗死心电图1例
（本图显示：V1-4出现病理性Q波，应考虑陈旧性前间壁心肌梗死；同时V5-6伴粗顿的S波，应考虑右束支传导阻滞。注意由于前间壁心梗的Q波，掩盖了右束支传导阻滞时V1的初始小r波，使V1的M波型不显现。）
图32-10 右束支传导阻滞合并心肌梗死心电图1例
（本图显示：Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-3出现病理性Q波，应考虑陈旧性下壁及前间壁心肌梗死；同时Ⅰ、AVL、V6伴粗顿的S波，应考虑右束支传导阻滞。）
（三）间歇性右束支传导阻滞
室内传导阻滞多数是永久性的，但有时由于心肌短暂缺血、感染、中毒等病理情况下，可出现一过性或时有时无的传导阻滞现象，这种情况称间歇性束支传导阻滞。间歇性束支传导阻滞可分两大类，即：非频率依赖性与频率依赖性束支传导阻滞。非频率依赖性束支传导阻滞与心率快慢无关，常有病理意义； 频率依赖性束支传导阻滞与心率快慢有关，病理意义不定。
频率依赖性束支阻滞还可以分两大类，即快频率依赖性与慢频率依赖性（图32-11至图32-14）。由于快频率依赖性束支阻滞发生于心肌细胞动作电位的第3期，又称3相束支阻滞，在心率加快时发生，心率减慢时恢复，3相阻滞以间歇性右束支阻滞图形多见，有生理现象，也可有病理意义。慢频率依赖性间歇性束支阻滞发生于心肌细胞动作电位的第4期，又称4相束支阻滞，在心率减慢时发生，心率加快时恢复，4相阻滞以间歇性左束支阻滞图形多见，通常均为病理性。
图32-11 间歇性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：注意V1与V5的前3次心搏呈典型的右束支阻滞图型，第4次心搏为房性早搏，房早的P波隐藏在前一个心搏的T波中。由于房早的代偿间歇改变了右束支阻滞的频率，使其恢复了一次窦性搏动，见本图第5次心搏。因此又称快频率依赖性间歇性右束支阻滞。）
图32-12 间歇性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：注意上行V1的前3次心搏及下行第2-6次心搏呈典型的右束支图型，其余为正常心搏，因此为间歇性完全性右束支传导阻滞。另外本图正常心率为60次/分，右束支传导阻滞时77次/分，因此可以考虑为快频率依赖性右束支传导阻滞。）
图32-13 间歇性右束支传导阻滞心电图1例
（本图显示：开始部分心率较快，呈右束支传导阻滞图形，第7次心搏为室性早搏，其后的代偿间歇使第8次心搏恢复正常，第9次心搏以后，心率再次增快，仍显示为右束支阻滞图形，此为快频率依赖性间歇性右束支阻滞。）
图32-14 间歇性不完全左束支阻滞心电图1例
（本图显示：开始部分心率较快，呈正常图形，第5次与6次心搏之间为长间歇，其中可能隐藏未下传的房早P波。长间歇使第6、8、10、12次心搏为间歇性不完全左束支传导阻滞，此为慢频率依赖性间歇性束支阻滞。）
（四）右束支传导阻滞的临床意义
完全性右束支传导阻滞多数为病理状态，极少数可见正常人。而不完全性右束支传导阻滞，病理意义要具体分析，也可见正常健康人。器质型心脏病导致的右束支传导阻滞，常伴有右室扩大或肺动脉高压，通常是永久的。急性心肌梗死合并新出现的右束支传导阻滞，无论是完全性还是不完全性，常常是病情进展恶化的征兆。一过性束支传导阻滞或间歇性束支传导阻滞，常常与心肌缺血、炎症、中毒等一过性改变有关，但也可见于正常人。
【本讲小结】
1、希氏束分支以下经束支到达心室，这一过程如发生传导障碍即称为室内传导阻滞，主要类型是束支传导阻滞。
2、束支传导阻滞主要分为左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、左束支分支阻滞及不定型室内传导阻滞。
3、右束支传导阻滞的心电图特征如下：QRS波群形态变化，典型右束支传导阻滞V1呈M型，即呈rsR'型； QRS波群时间延长，完全性右束支传导阻滞≥0.12s，并出现宽大顿挫的S波，以V5-6显著，如＜0.12s时称为不完全性右束支传导阻滞；继发性ST-T改变，表现为V1-2的T波倒置或/及ST段下斜型下移。
4、完全性右束支传导阻滞多数为病理状态，极少数可见正常人。而不完全性右束支传导阻滞，病理意义要具体分析。
5、急性心肌梗死合并新出现的右束支传导阻滞，常常是病情进展恶化的征兆。
6、一过性或间歇性束支传导阻滞，常与一过性心肌缺血、炎症、中毒有关，但也可见于正常人。
7、间歇性束支传导阻滞可分快频率依赖性与慢频率依赖性。快频率依赖性束支阻滞又称3相阻滞，慢频率依赖性束支阻滞又称4相阻滞。
【思考题】
147、什么叫室内传导阻滞？什么叫束支传导阻滞？
148、束支传导阻滞分几种？
149、完全性和不完全性束支传阻滞有何区别？
150、右束支传导阻滞心电图特点有哪些？
151、右束支传导阻滞有何临床意义？
152、间歇性束支阻滞中3相阻滞与4相阻滞有何区别？
相关信息