临床实用心电图入门第三十四讲 室内传导阻滞（3）
北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
前两讲我们已经学习了室内传导阻滞的主要类型，即：左束支阻滞与右束支阻滞，本讲将简要学习室内阻滞的其它几种类型。
四、 左束支分支阻滞
（一） 左前分支阻滞（left anterior fascicular block,LAFB）
左前分支阻滞又称“左前半”阻滞。由于左前分支比左后分支细，通常由一支冠状动脉供血，因此比较容易发生阻滞。左前分支阻滞大多数为病理性改变，常见高血压、冠心病、心肌缺血，心肌炎症等。
左前分支阻滞心电图特征（见图34-1至34-5）：① QRS电轴左偏，范围在-300 至-900之间。由于左室肥厚也可导致电轴左偏，因此有专家认为“左前半”应在-450以上，还有教科书提出-600以上诊断才可靠。② QRS形态：下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，且SⅢ＞SⅡ ；侧壁导联Ⅰ、aVL呈qR型，且RaVL＞RⅠ；③ QRS时间＜0.12s，即QRS时间正常或轻度延长；④ 无继发性ST-T改变。
图34-1 左前分支阻滞示意图
（本图显示：左前分支阻滞时电轴重度左偏，Ⅰ导呈qR型，Ⅱ导、Ⅲ导呈rS型，SⅢ>SⅡ。）
图34-2 左前分支阻滞心电图1例
（本图显示：电轴重度左偏（-45°），下壁导联呈rS型，SⅢ>SⅡ，Ⅰ、AVL导联呈qR型，RaVL＞RⅠ，无左室肥大的证据，因此符合左前分支阻滞心电图。）
图34-3 左前分支阻滞心电图1例
（本图显示：QRS电轴重度左偏，> -45°；Ⅰ、AVL导联呈qR型，RaVL＞RⅠ；下壁导联呈rS型，SⅢ>SⅡ；无左室肥大的证据，因此诊断左前分支阻滞。）
图34-4 左前分支阻滞心电图1例
（本图显示：QRS电轴重度左偏，-45°；下壁导联呈QS型，但仔细辨认前面有r波，SⅢ>SⅡ；患者无陈旧性心肌梗死病史，因此可诊断为左前分支阻滞。）
图34-5 左前分支阻滞心电图1例
（本图显示：QRS电轴重度左偏，> -45°；Ⅰ、AVL导联呈qR型，RaVL＞RⅠ；下壁导联呈rS型，SⅢ>SⅡ；无左室肥大的证据，心电图诊断左前分支阻滞。）
电轴左偏是左前分支阻滞的重要条件，因此诊断要慎重，要注意排除假性电轴左偏。假性电轴左偏可见于陈旧性下壁心肌梗死、B型预激综合征、先天性心脏病房间隔缺损、慢性阻塞性肺气肿时。
（二）左后分支阻滞（left posterior fascicular block,LPFB）
左后分支阻滞又称“左后半”阻滞。由于左后分支是左束枝主干的延续，接受双侧冠状动脉供血，因此不容易发生阻滞。如其阻滞则说明病情较严重。常见病因与左前分支阻滞相似。
左后分支阻滞心电图特征（见图34-6至34-5）：①QRS电轴右偏，范围在+900 至+1800之间。有教科书提出应＞+1000、甚至+1200诊断才可靠。②QRS形态：下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，注意为小q波，宽度＜0.025s，另外RⅢ>RⅡ ；侧壁导联Ⅰ、aVL呈rS型;③QRS时间＜0.12s；④无继发性ST-T改变，但Ⅲ导T波可以倒置。
图34-6 左后分支阻滞心电图1例
（本图显示：QRS电轴重度右偏；Ⅲ、aVF呈qR型，RⅢ>RⅡ ；Ⅰ、aVL呈rS型;心电图诊断为左后分支阻滞。）
图34-7 左后分支阻滞心电图1例
（本图显示：电轴右偏+120°，Ⅰ、AVL呈rS型，下壁导联呈qR型，但q波时限<0.025s，RⅢ>RⅡ，但除电轴右偏外无右室肥大的其它证据，因此，可诊断为左后分支阻滞。）
五、室内双支阻滞
双支阻滞是指左束枝两个分支阻滞，或右束支阻滞合并左前分支或左后分支阻滞。前者相当于左束枝主干阻滞，二者不易鉴别。这里只介绍后两种情况。
（一）右束支阻滞合并左前分支阻滞
这是双支阻滞中最常见的类型，诊断比较容易，即具备右束支阻滞和左前分支阻滞的各自特点（见图34-8至34-11）。从心脏解剖学来看，右束支与左前分支在室间隔膜部紧密贴近，同时两者均由左冠状动脉前降支第一分支供血，因此容易同时受损。
图34-8 完右阻滞+左前分支阻滞心电图1例
（本图显示：胸前导联出现典型右束支阻滞特点，QRS≥0.12s；同时电轴重度左偏-60°，SⅢ>SⅡ。具备完右阻滞+左前分支阻滞心电图特点。）
图34-9 完右阻滞+左前分支阻滞心电图1例
（本图显示：胸前导联为典型完右特点，电轴重度左偏-60°，SⅢ>SⅡ。心电图诊断完右+左前分支阻滞。）
图34-10 完右阻滞+左前分支阻滞心电图1例
（本图显示：胸前导联为典型完右特点，同时电轴重度左偏-60°，SⅢ>SⅡ。心电图符合诊断完右+左前分支阻滞诊断。）
图34-11 完右阻滞+左前分支阻滞心电图1例
（本图显示：胸前导联为典型完右特征，同时电轴重度左偏，SⅢ>SⅡ。心电图诊断完右+左前分支阻滞。）
（二）右束支阻滞合并左后分支阻滞
右束支阻滞合并左后分支阻滞为不常见的临床类型，常提示心肌
弥漫性病变。心电图具有两者各自特征（见图34-12至34-14）。诊断时注意应排除引起电轴右偏其他情况，如肺心病、先心病、瓣膜病等引起的右室肥厚。
图34-12 完右阻滞+左后阻滞心电图1例
（本图显示：胸前导联出现典型完右特征，同时电轴重度右偏，RⅢ>RⅡ，Ⅲ导有小q波，Ⅰ、aVL呈rS型。因此诊断完右阻滞合并左后分支阻滞。）
图34-13 完右阻滞+左后阻滞心电图1例
（本图显示：胸前导联为典型完右特征，同时电轴重度右偏，RⅢ>RⅡ，Ⅲ导有小q波，Ⅰ、aVL呈rS型。诊断完右阻滞合并左后分支阻滞心电图。）
图34-14 完右阻滞+左后阻滞心电图1例
（本图显示：胸前导联为右束支传导阻滞图形，同时电轴重度右偏，RⅢ>RⅡ，Ⅲ导有小q波，Ⅰ、aVL呈rS型。心电图诊断完右阻滞合并左后分支阻滞。）
六、室内三支阻滞
三支阻滞是指右束支阻滞合并左束枝或其两分支发生阻滞，可以形成十分复杂的心电图，并组成多种类型。三支阻滞有时为间歇性，有时为永久性。永久性说明病情严重，临床甚至出现类似完全性房室传导阻滞表现及后果。本讲只例举几例做简单介绍(见图34-15至34-18)。
图34-15 完左阻滞+Ⅰ°AVB心电图1例
（本图显示：胸导具备完全性左束支传导阻滞特征；同时电轴左偏-40°；P-R间期0.26s，说明存在Ⅰ°房室传导阻滞。心电图诊断完左阻滞合并Ⅰ°房室传导阻滞。当完左阻滞并电轴严重左偏时应怀疑左束枝阻滞同时左前分支阻滞，因此属于室内三支阻滞范畴，这是属于比较少见的类型。）
图34-16 完右阻滞+左前分支阻滞+Ⅰ°AVB心电图1例
（本图显示：胸导具备完全性右束支传导阻滞特征；同时电轴左偏-45°以上，SⅢ>SⅡ，考虑左前分支阻滞；P-R间期0.26s，说明存在Ⅰ°房室传导阻滞。心电图诊断完右阻滞+左前分支阻滞合并Ⅰ°房室传导阻滞。这是三支阻滞中比较多见的类型。）
图34-17 完右阻滞+左前分支阻滞+Ⅰ°AVB心电图1例
（本图显示：胸导为不典型完全性右束支传导阻滞；同时电轴左偏-58°，SⅢ>SⅡ，考虑左前分支阻滞；P-R间期0.28s，说明存在Ⅰ°房室传导阻滞。此为三支阻滞中比较多见的类型。）
图34-18 完右阻滞+左前分支阻滞+Ⅱ°AVB心电图1例
（本图显示：胸导为完全性右束支传导阻滞；电轴左偏-70°，SⅢ>SⅡ，考虑左前分支阻滞；同时各导T波后均有一个正常窦性P波，但未能引起心室除极，心室率较慢，因此考虑为Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞。此为三支阻滞中比较严重的类型。）
七、 非特异性（不定性）室内传导阻滞
非特异性室内传导阻滞心电图特征是QRS波群时间增宽，多数≥0.12s，少数也可有0.11s；QRS形态畸形，但既不符合左束支阻滞图形，也不符合右束支阻滞图形，因此也称不定性室内阻滞（见图34-19至34-20）。有专家认为这种阻滞的部位，应该在束支以下更小的分支，或普金氏纤维水平。
图34-19 非特异性（不定性）室内传导阻滞心电图1例
（本图显示：各导联QRS时间增宽，R波下降有明显顿挫畸形，V1导联有类似右束支阻滞倾向，V5有类似左束支阻滞倾向，因此不能定位具体阻滞发生在何处，可笼统称为不定性室内传导阻滞。）
图34-20 非特异性（不定性）室内传导阻滞心电图1例
（本图显示：各导联QRS时间增宽， V1导联有类似左束支阻滞表现，V5有类似右束支阻滞表现，因此不能定位具体阻滞发生部位，可诊断为不定性室内传导阻滞。）
[本讲小结]
1、左前分支阻滞心电图主要特征为QRS电轴重度左偏，至少在-450以上；下壁导联呈rS型，且SⅢ＞SⅡ ；Ⅰ、aVL呈qR型，且RaVL＞RⅠ 。
2、左后分支阻滞心电图主要特征为QRS电轴右偏，最好在+1000以上；下壁导联呈qR型，RⅢ>RⅡ ；Ⅰ、aVL呈rS型。
3、室内双支阻滞是指左束枝两个分支阻滞，或右束支阻滞合并左前分支或合并左后分支阻滞。最常见的类型是完右阻滞+左前分支阻滞。
4、室内三支阻滞是指右束支阻滞合并左束枝或其两分支发生阻滞。预测病情严重。常见类型为完右阻滞+左前分支阻滞+Ⅰ°房室传导阻滞。
5、非特异性室内阻滞心电图特征是QRS波群增宽，但既不符合左束支阻滞图形，也不符合右束支阻滞图形。阻滞的部位在束支以下或普金野氏纤维水平。
[思考题]
158、左前分支阻滞的心电图特征有哪些？
159、左后分支阻滞的心电图特征有哪些？
160、室内双支阻滞常见的类型是什么？
161、室内三支阻滞多见的类型是什么？
162、什么叫不定性室内传导阻滞？
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