临床实用心电图入门第三十五讲 逸搏与逸搏心律
北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
一、逸搏与逸搏心律概述
正常情况下心脏传导顺序是窦房结、房室交界区、心室，分别称为一级、二级、三级起搏点。上一位起搏点频率快于下一位起搏点。因此正常情况下总是表现为窦房结心律（窦性心律）起主导作用。但当窦房结发生病变或传导明显延缓时怎么办？为了保证心脏能够正常跳动，自然而然二级起搏点就要取而代之。也就是形成房室交界区心律，这个心率要较窦房结来得缓慢，但也能够保障心脏的血液输出。更有甚者，如果窦房结与二级起搏点均发生病变，不能完成其起搏功能怎么办？自然只有靠三级起搏点来带领心脏跳动。虽然此时心脏的搏动极为缓慢，只能低水平维持心脏血液输出，但也不至于完全停跳。这两种现象就称为逸搏（Escape beat）。从字面上讲逸搏与期前收缩正相反（见图35-1），期前收缩是过早搏动，逸搏是过晚搏动;早搏是主动性的异位心律失常，对心脏生理是有害的，而逸搏是被动性的异位心律失常，多数情况下对心脏生理是有益的。从上述情况我们也可以看出逸搏是一种被动性心律失常，是一种带有保护机制的心律失常。如果这种过晚搏动仅出现1、2次时称为逸搏。如连续出现3次及以上时称为逸搏心律（Escape rhythm）。
逸搏可分为房性逸搏、房室交界性逸搏（简称交界性逸搏，过去又称房室结性逸搏或结性逸搏）及室性逸搏三种，最多见为交界性逸搏。房性逸搏最少见，这里不做讲述。
图35-1 逸搏与早搏区别示意图
（本图显示：上图为室性早搏，表现是提前发生的QRS-T，其前无P波，QRS宽大畸形，T波与主波方向相反，其后为完全代偿间歇。在T波处，本应出现窦性传导下来的QRS（见虚线部分），但被室性早搏所干扰掉。下图为交界性逸搏，表现为过晚发生的QRS-T，其前无P波，QRS大致正常，T波与主波方向相同，在这一长间歇中，本应出现窦性传导下来的QRS（见虚线部分），但由于窦房结病变而未产生。）
二、交界性逸搏与交界性逸搏心律
交界性逸搏是最常见的逸搏现象。当窦性激动无法表达或窦性传导障碍出现心室搏动过缓、既QRS间期为长间歇时出现。长间歇现象多见于早搏的长代偿间歇后、心动过速中止后、显著的窦性心动过缓、窦房阻制或窦性停搏，以及Ⅱ度以上房室传导阻滞时。
交界性逸搏的心电图有以下特征（见图35-2至35-12）：
1.较长R-R间期（通常为1.0s-1.5s以上）后出现类似正常的QRS波群。此QRS波群特点为室上型，与窦性下传的QRS相似或有所不同，或高一些或宽一些，但又不像室性异位心搏那样宽大畸形。
2.交界性逸搏的QRS波群前无正常P波。过晚出现的QRS波群前如有P波应为“逆行P波”（称为P'波），P'-R间期<0.12s;逆行P波也可出现在QRS波群之后，此时的R- P'间期应<0.20s。形象地讲P'就像树叶、QRS波群就是树根，树叶要落在树根的附近，不能离的太远。
3. 交界性逸搏的频率通常在40-60次/分，逸搏心律通常缓慢整齐，开始几次最慢，以后逐步固定为一个较慢的频率，多数为40-60次/分
4.当窦性激动持续过慢时，有时会形成不完全或完全性房室分离，这时心室上部存在两个互相独立的起搏点，即缓慢的交界性心律与更加缓慢的窦性心律并存。但由于窦房结的频率常常不整齐，经常会侵入交界性心律，造成所谓的逸搏—夺获现象。
图35-2 不同类型交界性逸搏时P波与QRS波群关系
（本图显示：左栏A行QRS波群前有P波，但为逆行P波，即PaVR直立、PaVF倒置，因此称P'波，P'-R间期<0.12s;中栏B行QRS波群前后均无P波，为比较常见的交界性逸搏类型;右栏C行P'出现在QRS波群之后，R- P'间期<0. 20s。）
图35-3 交界性逸搏心电图1例
（本图显示：第1、3、4、6次心搏为窦性搏动，窦性频率为67次/分，第2、5次心搏其前无P波，为交界区逸搏，逸搏前的间歇为1.52s，这一长间歇为逸搏的产生提供了条件。）
图35-4 交界性逸搏心电图1例
（本图显示：第1、2、4、6次心搏为窦性搏动，窦性频率为75次/分，第3、5次心搏其前无P波，为交界区逸搏。注意第2、4次心搏后的T波较高，其中隐藏着房性早搏的P波，属于未下传的房早，虽然房早的代偿间歇不太长，仅1.1s，但仍然引发了其后的交界性逸搏。）
图35-5 交界性逸搏心电图1例
（本图显示：前两次心搏为窦性节律，第3次心搏为房性早搏，早搏后出现长达3秒以上的长间歇，这时才出现第4次心搏。第4次心搏前有“逆P'”, P'-R间期<0.12s，为典型的交界性逸搏。此外，这么长的间歇，交界区才出现搏动，说明交界区的功能也不太好。）
图35-6 交界性逸搏心电图1例
（本图显示：QRS波群前无P波，但QRS波群后有逆行P波（P'波），R- P'间期<0. 20s，心室率的频率较慢，为62次/分，为比较少见的交界性逸搏类型。）
图35-7 交界性逸搏心电图1例
（本图显示：出现的3个QRS波群基本为室上型，其前无P波，为交界区逸搏。心室率极慢，长间歇达3.44s，这么严重的长间歇说明窦房结功能极差，应尽快植入人工心脏起搏器，否则势必会发生阿-斯综合症，危及生命。）
图35-8 交界性逸搏心电图1例
（本图显示：临终前动态心电图纪录。上条为长间歇后出现2次交界区逸搏，第3次为窦性搏动;下条为长达5秒以上的心室停搏，最后一次为交界区逸搏。）
图35-9 交界性逸搏心律心电图1例
（本图显示：心室率缓慢，45次/分，QRS波群前均无P波，QRS波群属于室上型，这种逸搏连续出现超过3次，因此可称为交界性逸搏心律。）
图35-10 交界性逸搏心律心电图1例
（本图显示：各导联QRS波群前无P波，后有逆行P波，心室率50次/s，心电图诊断为交界性逸搏心律。同时，下壁导联有病理性Q波，伴有T波倒置，应考虑陈旧性下壁心肌梗死。这里的下壁心肌梗死可能就是交界性逸搏心律的原因。）
图35-11 交界性逸搏、逸搏—夺获心电图1例
（本图显示：第2、4、6、8、10次心搏为交界性逸搏，其后的第3、5、7、9、11次心搏为窦性激动，为逸搏—夺获二联律。第1次心搏也是交界性逸搏，其后未出现窦性夺获。）
图35-12 交界性逸搏伴心室夺获心电图1例
（本图显示：基本心律为窦性。上条第4次心搏后为1.68秒的长间歇，第5次心搏为交界性逸搏，第6次心搏为窦性搏动，但QRS波群呈右束支传导阻滞型，考虑为窦性夺获后室内差异性传导。下条第3、8次心搏为交界性逸搏。）
三、室性逸搏与室性逸搏心律
当窦房结发生严重病变不能够完成其应有的“统治心律”作用，并且交界区亦不能发出有效的代偿时，心室只能被动性的释放自身心律。心室如只发出1次或2次搏动时称室性逸搏，如连续发出3次及以上搏动时即称为室性逸搏心律，也有命名为心室自主节律或室性自搏心律。室性逸搏心律属于很严重的心律失常现象，常见在各种心脏病形成的缓慢性心律失常之后发生，如在窦性停搏，窦房阻滞，病态窦房结综合症，高度房室传导阻滞，完全性房室传导阻滞等后发生;也可见于药物中毒、严重的高血钾或低血钾，严重的心肌炎症、缺血、损伤及坏死时;另外也见于各种心脏病晚期，心跳骤停前的一种状态。室性逸搏心律，也可认为这是人体自身避免心脏完全停跳的最后一道防线。
室性逸搏心电图特征如下（见图35-13至35-20）：
1.室性逸搏与室性早搏心电图形态相同；只不过室性逸搏是过晚搏动，宽大畸形的QRS波群在长间歇后出现。
2.室性逸搏前无P波，有时可以见到P波，但与室性逸搏无传导关系，既这个P-R间期与窦性节律的P-R间期不等，常常小于后者;另外，逸搏后有时会有室房逆传的P'波，R-P'间期<0. 20s，这个“逆P”也是无关P波。
3.室性逸搏心律的频率很慢，通常在20—40次/分。
图35-13 房颤时室性逸搏心电图1例
（本图显示：缓慢心室率的房颤中间出现近2.0s的长间歇，导致第6次心搏为室性逸搏。）
图35-14 完全性房室传导阻滞时室性逸搏心电图1例
（本图显示：P波频率相等，第1个QRS波群为室性逸搏，第2、3个QRS波群为交界性逸搏，所有QRS波群与P波无传导关系。）
图35-15 房颤时室性逸搏与交界性逸搏心电图1例
（本图显示：基本心律为心房颤动。上条第1、5次QRS波群为室性逸搏，第2、4次QRS波群为室性早搏，第3、6、7次QRS波群为交界性逸搏;下条第1、6次QRS为交界性逸搏，第2、3、4、5次QRS波群为室性逸搏。）
图35-16 窦性心动过缓合并室性逸搏心电图1例
（本图显示:显著的窦性心动过缓，33次/min，出现长达2.0s长间歇，长间歇后为室性逸搏。）
图35-17 室性逸搏心律心电图1例
（本图显示：窦性停搏后出现的室性逸搏性心律，34次/min。）
图35-18 室性逸搏心律心电图1例
（本图显示：窦性停搏后出现的室性逸搏性心律，32次/min，也称室性自搏心律，这是一种危险状态，应紧急植入人工心脏起搏器。）
图35-19 完全性房室传导阻滞时室性逸搏心律心电图1例
（本图显示：心脏内存在着两个互相独立的起搏点，既完全性房室分离。心房由窦房结控制，150次/min;心室由室性逸搏心律控制，30次/min，心房与心室之间无传导关系，既P-R间期不等，因此为完全性房室传导阻滞。）
图35-20 临终前心室自搏心律心电图1例
（本图显示：临终前心电图显示为缓慢的室性逸搏心律，又称心室自搏性心律，这种情况离完全性心脏停搏不远了。）
[本讲小结]
1、当心脏传导系统的上一位起搏点发生障碍时，下一位起搏点被动性代行起搏功能，这种被动性异位搏动称为逸搏。连续三次以上的逸搏称为逸搏心律，通常这种心室率比较缓慢。
2、逸搏是被动性的异位心律失常，多数情况下对心脏生理是有益的，具有免于心脏完全停跳的保护功能。
3、交界性逸搏是最常见的逸搏现象，其心电图特征如下：
①较长R-R间期后出现类似正常的QRS波群。
②交界性逸搏的QRS波群前无P波。如有P波应为“逆行P波”，P'-R间期<0.12s;逆行P波也可出现在QRS波群后，此时的R- P'间期应<0.20s。
③交界性逸搏的频率通常在40-60次/分。
4、室性逸搏心电图有如下特征：
①室性逸搏为长R-R间期后宽大畸形的QRS波群。
②室性逸搏前无P波，有时有P波，但与室性逸搏无传导关系。
③室性逸搏心律的频率20—40次/分。
[思考题]
163、何谓逸搏？何谓逸搏心律？
164、逸搏和逸搏心律是什么性质的心律失常？
165、为什么说逸搏和逸搏心律通常是保护性的心律失常？
166、交界性逸搏心电图特征有哪些？
167、室性逸搏心电图特征有哪些？
相关信息