临床实用心电图入门（续）
北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
第三十八讲 电解质紊乱对心电图的影响（一）
心肌细胞电生理活动与人体液中各种电解质浓度有密切关系。体内电解质紊乱可通过实验室检查获得准确数据，但有时心电图改变可能会更早出现，因此心电图对诊断电解质紊乱有独特帮助。正常情况下体液中电解质浓度保持相对平衡状态，使心肌细胞电活动得以完成，但当电解质浓度发生改变时，会对心肌除极及复极过程产生明显影响。这种影响通常首先表现为复极异常，如ST-T改变；如电解质紊乱得不到纠正，将会影响心室除极过程，如QRS波群发生异常。
体内各种电解质中，以血钾、血钙对心脏及心电图影响最为明显，也最为重要；而血钠、血镁、血氯影响较小，心电图改变不明显，也缺乏特异性。因此本讲只介绍血钾与血钙异常时的心电图改变。
一、低血钾心电图改变
人体液中钾离子正常浓度3.5-5.5mmol/L，低于3.5 mmol/L为低血钾，或称低钾血症。
1. 低血钾心电图表现（见图38-1至38-9）
2. ST段下移。ST段下移可以表现为J点型下移、下斜型下移及水平型下移。
3. T波改变。T波表现为低平或倒置。
4. U波出现并增高。U波并不只在低血钾时所具有，正常时也可以出现，但低血钾时U波增高增宽，甚至超过同导联T波，此点在胸前导联最明显，其对诊断低血钾具有相对特异性。
5. Q-T（U）间期明显延长。低血钾时由于U波出现使U波与T波不易区分，Q-T间期的测量比较困难，因此常被测量Q-TU间期代替。
6. 出现各种心律失常。低血钾引起的心律失常，多见为室性早搏、阵发性室上性心动过速、阵发性持续单形室性心动过速、程度不同的房室传导阻滞、严重者甚至发生尖端扭转型室性心动过速（TdP）。
通常血钾浓度与心电图改变有以下关系: 血钾<3.5mmol/L时，ST段下移，T波低平，U波出现；血钾<3.0mmol/L时，上述改变更加明显，U波增宽增高超过T波，Q-TU间期延长，部分病人出现心律失常现象；血钾<2.5mmol/L时，除了上述表现进一步加重外，绝大多数会出现各种严重心律失常。
注意：血钾水平与心电图改变并不绝对平行。所谓“血钾”是指细胞外液钾离子浓度，在血钾降低初期细胞内的钾可能还处于正常水平，此时心电图与临床症状不典型及不明显，但如低钾持续存在，细胞内外均处于低钾状态，则会发生明显临床症状及心电图改变。
图38-1 低钾出现明显U波
（本图显示：低钾时ST段近似水平型下移0.05mv，T波后出现明显U波，TU融合导致Q-TU间期明显延长。同时，P-R间期亦有延长。）
图38-2 低钾出现明显U波心电图1例
（本图显示：1名患者血钾3.2 mmol/L时胸前导联出现明显U波及T-U融合，U>T。）
图38-3 低钾时T-U融合的不同形态
（本图显示：第1图为血钾正常时无U波，以后各图均为低血钾时心电图表现，依次出现T波低平、U波出现、T-U融合及巨大U波。）
图38-4 低钾心电图1例
（本图显示：图中箭头所指处为U波及T-U融合，患者为低血钾。）
图38-5 低钾心电图1例
（本图显示：患者为低血钾，图中箭头所指处为U波及T-U融合。）
图38-6 低钾与T波交替电压心电图1例
（本图显示：患者为低血钾，心电图表现为S-T段压低，呈水平行下移，T波增宽，胸前导联，T波倒置。更重要的是本例出现T波电压交替，这是预示室性心律失常风险的心电图现象之一。）
图38-7 低钾与室性心律失常心电图1例
（本图显示：本例为低血钾，心电图第6次、第9次心搏后连续两次出现成对室性早搏，此时如低血钾得不到纠正，极易并发室性心动过速。）
图38-8 低钾与窦缓、T波倒置心电图1例
（本图显示：严重的窦性心动过缓，心率40次/分，T波倒置，T-U融合，极易误诊为急性冠脉综合征或心肌缺血，但此时血钾3.0mmol/L，后经静脉补钾心电图恢复正常。）
图38-9 低钾与心室扑动-颤动心电图1例
（本图显示：本图患者血钾2.6 mmol/L，A图显示T波倒置，U波明显，T-U融合，Q-TU间期明显延长，U波甚至与P波融合在一起。
B图显示突然发生心跳骤停，心电图表现为心室扑动-颤动。（本图选自黄伟民《心律失常》）。）
2.低血钾与临床的联系
低血钾在临床十分常见。主要见于胃肠吸收功能障碍及长期食物摄入不足；另外严重呕吐、腹泄时。长期大量排钾利尿剂（括长期服用某些抗高血压类药物）也可造成低血钾。
有研究认为，血钾每下降1.0mmol/L，室性早搏发生率增加28%，更为严重的是血钾浓度降低时，心肌细胞发生室颤的阈值降低。有研究证明急性心肌梗死时血钾水平（mmol/L）与室颤发生率之间有以下关系：>4.6 时为0，4.6-4.3时为1%，4.2-3.9 时为2%，3.8-3.5时为4%，<3.5时为8%（见陈新：临床心律失常学、北京、人民卫生出版社、2000）。看来急性心肌梗死时可常规补钾，使血钾水平保持在4.6-5.5 mmol/L之间，这对预防猝死是有益的。
低血钾引除起心电图改变外，还可致使某些抗心律失常药物更容易出现毒性反应，甚至威胁生命。如低血钾诱发洋地黄中毒，导致频发室早二联律及室性心动过速。再如低血钾诱发奎尼丁、胺碘酮所致的Q-TU间期延长，容易并发尖端扭转性室性心动过速。临床应用上速药物时，应预见性的预防血钾过低，避免出现严重心律失常。低血钾常合并低血镁，因此除常规补钾外还应适当补镁，有助于预防和纠正致命性心律失常。
另外，特别提醒临床医生注意的是，曾经不只一次发生过误将氯化钾注射液作为葡萄糖静脉注射致患者猝死病例。正常补钾时，钾制剂只能口服或溶于液体中静脉点滴，点滴时以不超过千分之三浓度的钾缓慢静脉滴注，绝不能直接使用钾原液静脉推注。
二、低血钙心电图
血钙对心脏的影响主要表现在两个方面，一是心肌细胞兴奋-收缩藕联机制，需要钙离子做为触发启动者，血钙浓度异常可直接影响心肌收缩力，从面间接影响心律；二是在心肌细胞动作电位中有赖于钙离子的参与，血钙浓度异常可直接影响心律。正常血钙浓度为2.25-2.75mmol/L，低于2.25 mmol/L时称为低血钙或低钙血症。
1.低血钙心电图表现（见图38-10至38-12）
低血钙主要影响心肌细胞动作电位2相，使平台期延长，复极时间延长，从而使动作电位总时程延长。低血钙心电图表现主要为：ST段平直延长，Q-T间期延长。T波一般无改变，但严重低钙时例外。
图38-10 ST段延长导致Q-T间期延长
（本图显示：窦性心律，心率72次/分，ST段平直延长、导致Q-T间期时显延长达0.68s，T波改变不明显。
此种情况可能为低血钙或慢性心肌缺血所致，此时需要更多的临床资料鉴别。）
图38-11 低血钙心电图1例
（本图显示：窦性心律、心率100次/分，ST段平直延长、Q-T间期0.40s。其时血钙1.55 mmol/L。）
图38-12 低血钙心电图1例
（本图显示：ST段水平延长、Q-T间期延长，其时血钙1.35 mmol/L。）
2.低血钙与临床的联系
低血钙临床常见原因有：慢性肾功能衰竭，甲状旁腺功能减退、甲状腺次全切术后、急性胰腺炎、严重腹泻呕吐、钙及维生素D摄入不足、严重骨质疏松、肝昏迷等。低血钙导致的心律失常主要为期前收缩，其它心律失常比较少见。
低血钙心电图诊断主要观察ST段延长及Q-T间期延长。简易判断ST段延长的方法是ST段≥Q-T间期的50%，简易判断Q-T间期延长的方法是Q-T间期≥两个相邻R-R间期的50%。
注意，低血钙与低血钾均可能造成Q-T间期延长，但前者是ST段延长导致Q-T间期延长，而后者是T波或U波增宽变大导致Q-TU延长所致。如低血钙合并低血钾时则表现为ST段延长及U波增高，TU融合；而低血钙合并高血钾时则表现为ST段延长，T波高耸。
另外，当ST段平直延长时，鉴别是低血钙引起还是慢性心肌缺血引起，也可静脉注射葡萄糖酸钙1克，观察补钙后ST段是否有改变。
[本讲小结]
1、人体钾离子浓度正常为3.5-5.5mmol/L，低于3.5 mmol/L时为低血钾，或称低钾血症；高于5.5mmol/L时为高血钾，或称高钾血症。
2、低血钾心电图表现：ST段下移、T波改变、U波出现并增高、Q-T（U）间期明显延长。其中U波异常是低钾的突出特点。
3、低血钾引起心律失常，多见为室早、阵发性室上速、持续单形室速、房室阻滞、甚至尖端扭转型室速。
4、低血钾主要见于胃肠吸收功能障碍及长期食物摄入不足，以及呕吐、腹泄时；另外长期大量排钾利尿剂均可造成低血钾。
5、正常血钙浓度为2.25-2.75mmol/L，低于2.25 mmol/L时称为低血钙或低钙血症，大于2.75 mmol/L时称为高血钙或高钙血症。
6、低血钙心电图表现为ST段平直延长，Q-T间期延长，T波一般无改变。
7、低血钙与低血钾均可能造成Q-T间期延长，但前者是ST段延长导致Q-T间期延长，而后者是T波或U波增宽变大导致Q-TU延长所致。
[思考题]
182、什么叫低钾血症？
183、什么情况下容易发生低血钾？
184、低血钾心电图有哪些特征?
185、低血钾易造成哪些心律失常？
186、临床补钾时要注意哪些？
187、什么叫低血钙？
188、低血钙的心电图表现有哪些？
189、何确定Q-T间期延长是低血钙还是低血钾?
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