北京市朝阳区中医医院心内科 薛松维
三、高血钾心电图改变
人体内环境的细胞外液中钾离子浓度过高，即>5.5 mmol/L时称为高血钾或高钾血症。
1、高血钾心电图表现（见图39-1至39-5）
① T波高尖、基底部变窄、上升肢与下降肢对称，呈现“帐篷状”T波。
② P波变小，甚至消失。
③ QRS波群增宽，R波振幅变小，S波深度及宽度增加。
④ Q-T间期缩短。
⑤ ST段下移，与S波连成一线。
⑥ 窦室传导（Sino-Ventricular Rhythm）。窦室传导通常发生在血钾>8.5mmol/L时。当血钾显著升高时，窦房结受到抑制，但仍可发放冲动，而此时心房肌因高钾而瘫痪，失去了除极与复极能力，心电图P波消失，此时的窦性冲动只好经结间束进入交界区再传入心室，即形成所谓的窦室传导。
⑦出现各种心律失常，通常最多为窦缓、窦性停搏、交界性心律、交界性心动过速、各种程度的房室传导阻滞、室内传导阻滞、室性心动过速、心室自搏心律等。通常窦室传导发生后如不能及时有效地纠正高血钾，血钾水平持续>10mmol/L时，QRS波群显著增宽。心电图波形呈现正弦交流电样，此时会发生心脏停搏或心室颤动。
图39-1高钾所致T波高尖心电图1例
（本图显示：胸前导联T波高尖，基底部变窄，呈“帐篷样”。）
图39-2 高钾导致T波高尖心电图1例
（本图显示：高血钾时胸前导联T波高尖，同时QRS波群增宽，但在V1导联仍然可见变小的P波，其它导联难见P波，接近窦室传导。）
图39-3 高血钾心电图1例
[本图显示：A图高血钾表现为T波高尖，S波加深增宽，S-T段呈上斜型下移。B图为血钾进一步增高时，S波后肢与S-T段、T波前肢，三者融合成一直线。（本图引自张文博、李跃荣《心电图诊断手册》）。]
图39-4 高血钾导致窦室传导心电图1例
（本图显示：严重高血钾导致P波消失，QRS增宽，显著心动过缓，类似室性逸搏心律。但QRS的R波结尾与S-T段及T波混淆一起，不易区分，为典型窦室传导心电图。）
图39-5 不同水平的高血钾心电图1例
（本图显示：同一患者不同高血钾水平心电图。上图为血钾8.5mmol/L时，P波逐渐消失，QRS波群增宽，R波振幅变小，S波深度及宽度增加，S波、S-T段与T波前肢融合，QRS与T波融合，T波不易区分，类似窦室传导改变。下图为血钾9.5mmol/L时，P波、P-R段、QRS波群、S-T段及T波均消失。整幅心电图变为正弦型。本图为心室扑动、心跳骤停心电图。）
2、高血钾与临床的联系
高血钾在临床上较低血钾少见，但一旦发生后果更为严重，如不及时处理将威胁生命。人体对钾离子代谢的正常调节是“多吃多排、少吃少排、不吃也排”，因此，只要肾功能正常，不易发生高血钾。但如肾功能减退或肾功能衰竭至使尿量减少，钾排出也就减少，造成钾离子在体内蓄积，而出现高钾血症。高血钾也见于溶血性疾病、输血过多、代谢性酸中毒等，另外，当前广泛使用ACEI及ARB类降压药，如合用留钾利尿剂或加之肾功能不全时，也容易并发高钾血症。
处理血钾紊乱，包括血钾过低或者过高，还要注意血钾与其它电解质的关系。钾与钙、钠是拮抗关系，高钾时可用静脉注射钙剂对抗;同时，高钾伴低钙、低钠与单纯高钾相比，则前者心脏损害更加严重，心跳骤停的风险更大。
四、高血钙心电图
血钙浓度大于2.75 mmol/L时称为高血钙或高钙血症。
1、高血钙心电图改变
高血钙导致心肌细胞动作电位2相缩短，动作电位总时程缩短，心电图表现为（见图39-6至39-9）：①ST段缩短或消失;②Q-T间期缩短;③有时T波低平或倒置，以及出现U波; ④明显高钙时房室传导及室内传导延缓，P-R间期或/及QRS间期轻度延长;⑤有时会有J波出现。J波问题比较复杂，我们在“早期复极综合征” （详见本讲座第17讲）时已经提及，有时J波具有恶性室性心律失常的潜在风险。
图39-6 高血钙心电图1例
（本图显示：高血钙时S波结尾与T波前肢直接相连、ST段消失、Q-T间期缩短，胸前导联高电压与高血钙无直接关系。）
图39-7 高血钙心电图1例
（本图显示：高血钙时S波与T波前肢直接相连、ST段消失、Q-T间期明显缩短。）
图39-8 高血钙心电图1例
（本图显示：高血钙时ST段消失、Q-T间期明显缩短。）
图39-9 不同血钙水平的心电图特征比较
（本图显示：从左至右分别为低血钙、血钙正常、高血钙时心电图特征。左图低血钙时，ST段延长，Q-T及Q-Tc延长;中图血钙正常时Q-T间期正常;右图高血钙时ST段缩短，Q-T及Q-Tc缩短。
本图选自 Goldberger:Clinical Electrocardiography—a Simplified Approach。）
2、高血钙与临床的联系
高血钙临床比较较少见，常见病因为甲状旁腺功能亢进，肾上腺皮质功能亢进、骨髓瘤或骨转移瘤等，
高血钙合并心律失常，常见为期前收缩;严重者发生阵发性心动过速，窦房阻滞及窦性停搏，甚至心室颤动。后者在心脏扩大、心功能不全时静脉注射钙剂容易发生。特别提示：洋地黄与钙剂在增强心肌收缩力及诱发室性心律失常方面有协同作用，因此洋地黄治疗期间，补充钙剂属于绝对禁忌。
除血清钙检验之外，心电图ST段消失、Q-T间期缩短是高血钙诊断的重要线索，尤其在病史不清、如患者昏迷或有精神异常时。
当血钙>3.75mmol/L时称为高钙危象，应予紧急处理：要静脉滴注较大量的生理盐水;静脉利尿剂促钠促钙从尿中排出;使用肾上腺皮质激素;血液透析或腹膜透析。
[本讲小结]
1、高血钾心电图基本表现为T波高尖、基底部变窄、两肢对称，呈“帐篷状”T波。P波变小，甚至消失，QRS波群增宽，R波振幅变小，S波深度及宽度增加，Q-T间期缩短，ST段下移与S波连成一线。
2、当血钾显著升高时，窦房结受到抑制，但仍可发放冲动，而此时心房肌瘫痪，P波消失，此时的窦性冲动可经结间束进入心室，此称窦室传导。
3、高血钾时出现各种心律失常，最多为窦缓、窦性停搏、交界性心律及过速、房室阻滞、室内阻滞、室速等。如不能及时纠正窦室传导，将出现正弦样心室颤动。
4、高血钾临床常见原因是肾功能减退或肾功能衰竭。也见于溶血性贫血、输血过多、代酸等，另外抗高血压药物ACEI及ARB类合用留钾利尿剂也可致高钾血症。
5、钾与钙、钠是拮抗关系，高钾时可用静脉注射钙剂对抗。
6、高血钙心电图表现主要为ST段缩短或消失、Q-T间期缩短。
7、洋地黄治疗期间，补充钙剂属于绝对禁忌。
[思考题]
190、什么叫高钾血症？
191、什么情况下容易发生高血钾？
192、高血钾心电图有哪些特征？
193、什么叫窦室传导？
194、高血钾可导致哪些心律失常？
195、血钾与血钙、血钠有何关系？
196、什么叫高血钙？
197、高血钙心电图主要表现有哪些？
198、洋地黄治疗期间为什么不能补钙？
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