2016-04-07 06:49:39 | 来源:健康报

本报记者 张 磊 通讯员 李 杰 姚晓英

2014年世界卫生大会确定了“消除结核病”目标，“消除”的指标之一是到2035年，全球每年结核病新发病率降至10/10万，这意味着要在全球现有水平上至少降低90%，而我国2015年报告结核病发病率为63.7/10万，同样任重道远。在尚无疫苗这一消灭结核杆菌的终极武器前，要实现“消除”目标，有效的疾病管理模式乃至社会管理模式就显得颇为重要。抚今追昔，我国结核病管理模式经历了哪些变革？这些经验对如今的结防工作有哪些启迪？中国的结防之路如何走得更好更稳？

最痛切的描述

“这就是结核杆菌吧！”在解放军第309医院全军结核病研究所生物安全Ⅱ级实验室，被口罩和隔离服包裹得严严实实的记者端坐在显微镜前，双眼紧贴目镜，兴奋地说。在多次调整染色玻片后，数条淡紫色、形如江米条的棒状物呈现在视野中。“没错！”亲自查验后，全军结核病研究所副所长吴雪琼说。

“太小了，真不好找！”记者感叹道。“是啊，结核杆菌只有0.4微米~2微米，要看300个视野才能确诊。”吴雪琼说，结核杆菌的长度与PM2.5十分接近，娇小的体态使其可借助飞沫轻松进入人体肺泡，侵袭肺部等器官，导致肺结核、骨结核等疾病。

白色瘟疫，正是人类对结核病最痛切的描述。2015年发表在《自然-通讯》杂志上的一项研究表明，现今欧洲和美洲最常见的结核病菌株类型在古罗马时期就已出现。但直到1882年，德国科学家罗伯特·科赫才发现致病菌结核杆菌，助他一臂之力的正是其本人发明的抗酸染色法。由于结核杆菌无色，此前虽已出现光学显微镜，但科学家却不能让“隐身”的结核杆菌暴露原形。

随着真容现世，人类逐步明确了结核病的传染源和传播途径，但在此后很长一段时间内，仍拿它没办法。据统计，第一次世界大战爆发前，欧美20岁~60岁的成年人中，肺结核患者的死亡率高达97%。

真正消弭结核病在人类心中恐惧的，是1945年特效药链霉素的问世以及随后相继诞生的异烟肼、利福平等药物。“异烟肼的杀菌力强，副作用小，按规程服用6个月左右，10年内可减少发病50%~60%。”中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心主任王黎霞说。

疗养院时代

但是，化学疗法并未迅速惠及我国。“链霉素等药物是上世纪六十年代末才逐步实现国产化的，此前基本依赖进口，因而价格昂贵。”首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮说。

药物短缺加之深受前苏联影响，新中国成立之初，我国结核病治疗采取以疗养院为主的模式，在院内以增强营养和休息为主，时长1年~2年。当时，仅北京地区的大型疗养院就有北京工人疗养院、亚非疗养院以及中央直属结核病医院等，这些疗养院大部分是以社会身份为标准来接收患者，如工人疗养院主要接收厂矿工人，亚非疗养院接收的则是亚非社会主义国家领导人。

当时还鼓励自办集体疗养室，这与当时实行的“X线检查，主动发现病患”的策略紧密相关。彼时，为数不多的X线车忙碌地穿梭于厂矿企业和学校，对人群进行集体筛查，虽然这一粗陋的方式存在漏诊的可能，但大规模筛查仍取得了良好效果，大批患者被及时发现。但随之而来的是疗养院人满为患，难以负荷。于是，政府鼓励各地自办集体疗养室。

从单病诊疗到公卫防治

虽不及化学疗法那样能有效治愈病人，但从传染病防控角度看，疗养院模式在很大程度上实现了切断传染源的目的。但到了上世纪七十年代，我国转为推行不住院治疗模式。“这主要与当时一项研究直接相关。”李亮说。

这是一项在英国科学家主持下，印度、南亚以及非洲部分国家共同参与的国际多中心研究。研究结果认为，在使用化疗药物的前提下，住院与否，对治疗效果影响甚微，且服药者的传染性可以很快得到抑制。

李亮表示，该研究可能存在一定问题，比如选择的中心还不够多，代表性不强，能否扩展到全球其他国家存疑。但在当时，这一研究结果对全球结核病防控策略产生了极大影响。

不住院治疗策略的推广，使绝大部分疗养院相继关闭。与此同时，以防疫站为主体的结防机构在防控体系中的地位被逐步加强。原卫生部于1978年和1984年召开的两次全国结核病防治工作会议，明确要求健全省级结防机构，在地市级和县级防疫站内设立结防科。1984年的会议更是下达了硬指标——省市级均要在两年内建立结防所，县级要落实每人每年3分钱的结防经费。

更为重要的是，在国家层面上，结防工作由原卫生部医政局管理转为防疫司管理，“由此，我国结防工作逐步从单病诊疗变为公共卫生问题”。王黎霞说。

尴尬的DOT策略

在不住院治疗的前提下，以疾控机构为主体的防控体系该如何管理病人？上世纪九十年代，世界卫生组织等国际机构推崇的DOTS策略扑面而来。

“一个巴掌，五个手指。”谈及DOTS策略，浙江省疾控中心结核病防治所所长王晓萌伸出右手说，DOTS是英文Directly Observed Treatment,Short-Course的缩写，国内译为直接面视下的短程督导化疗，具体涵盖5个方面：政府对结核病规划的承诺，通过痰涂片镜检发现病人，对病人进行面视督导治疗，建立正规的药物供应系统，建立监督评价系统。其中，对病人进行面视下督导化疗是核心要素，被业内称为小DOTS或DOT。

“DOT is shit！（DOT是胡扯）”不久前，在南非召开的全球结核病大会上，一位当地公共卫生官员的话虽然让桓世彤颇感惊讶，但作为比尔及梅林达盖茨基金会结核病项目官员以及曾经的结核病临床医生，桓世彤深知，曾被一些国家奉为圭臬的DOT在“行销”全球近20年后，其弊端也渐出端倪。

“DOT的本意在于避免患者在长达半年的治疗期内出现间断服药导致耐多药，因此有其积极意义，也极大地推动了中国的结防工作。”桓世彤说，但问题在于，面对大量的病人，多数发展中国家难以企及。更重要的是，DOT策略在中国大行其道的上世纪九十年代中后期，正是打工潮的高峰，流动人口暴增，进一步加大了面视督导服药的落实难度，使之基本流于字面。
       虽然各级疾控机构试图通过短信、电话、App乃至电子药盒等方式实现督导病人服药，但在浙江省桐乡市疾控中心主任钱一建等专家看来，这些措施并不能真正拯救DOT。“面对大量流动人口的国情，必须转变对病人的管理思维和模式。”钱一建说，DOT是将病人看做孩子，总是在疾控机构的监管下完成服药“作业”，需要让病人变被动为主动，实现这一点，可以从取消结核病免费政策入手。

被误解的免费政策

两次胸片检查、4次痰涂片检查、6个月的一线抗结核病药，这是我国结核病免费政策所涵盖的全部内容，这个曾得到世界卫生组织赞誉的政策眼下却被患者诟病为“名不副实”。“既然是免费，为啥还要自己掏钱。”患者陈焕然（化名）不解地说。

对此，李亮解释说，2010年全国流行病学调查显示，一名普通结核病患者全疗程（6个月左右）的费用大致在3000元，而免费政策所含项目的价格在500元，虽然剩余部分能够通过医保和新农合报销，但囿于各地财政保障水平不一，报销比例也不同，因而有患者感觉负担较重。

李亮强调，评价免费政策不能脱离历史环境，在免费政策提出并推广的上世纪九十年代，基本能涵盖患者的全部费用。但随着结核病诊疗水平的发展以及耐多药结核病患者的增多，很多保肝药以及二线药的使用导致诊疗费用不断上涨，免费政策涵盖的内容就显得有些“跟不上形势了”。

钱一建认为，可以借鉴全球基金项目的经验。全球基金项目是我国迄今为止结防领域接受资金量最大的国外无偿援助项目，在推广DOTS策略方面取得了良好效果，“其中一个重要原因就是给患者提供交通及营养补贴。”钱一建说，但伴随项目结束，相关措施也相继中断。

钱一建建议，可以取消所谓的免费政策，全部由医保和新农合按比例报销，由于“十二五”期间已将一线药和绝大部分二线药纳入“两保”和基药目录，这样做不会对“两保”造成太大冲击。另一方面，在取消免费政策的同时，可将其原本涵盖的500元用于患者交通及营养补助等，尤其当患者按要求完成6个月治疗时，在平时补贴的基础上，应单独给予奖励，从而调动其积极性。

三位一体的先行者

在运行20余载后，在查、管、治一体负责的结防模式下，疾控机构变得有些不堪重负，举步维艰，尤其面对复杂病情，公卫人员诊疗能力的短板愈发突出。2013年，新修订的《结核病防治管理办法》提出三位一体的新型结防模式。三位一体，简言之，就是由疾控机构负责督查，定点医院负责诊疗，基层医疗卫生机构负责转诊及随访管理。早在12年前，浙江省桐乡市就已实行了这一模式。

这是一场形势倒逼的改革。2004年，桐乡市疾控中心因人员经费、病人发现率等指标不合格被全省通报批评。在深入调研后，刚刚调到疾控中心的钱一建认为，在现有条件下，该中心难以承载查、管、治全部工作，“当时中心只有6个人负责结核病，不仅要管门诊治疗以及病人随访，还要顾及督导宣教等工作，根本顾不过来”。对此，王晓萌坦言，浙江省虽然经济发达，但全省的公卫人力资源底子较薄，桐乡市则更为突出。

钱一建介绍，当时，桐乡市卫生局作为“裁判员”出面制定规则，并协调各方关系。在卫生局主持下，将该市综合条件较好的桐乡市第一人民医院设为定点医院，同时，在全市范围内为该院招聘了两名专职结防医生，而疾控机构和基层医疗卫生机构分别负责督导、转诊和随访。

程卫清和王建良最终入围，在结防科一待就是10余年。程卫清说，他们俩人原是村医，现在虽然只能拿院内平均奖，并且实行固定工资，但通过招聘，不仅进了市里最好的医院，而且还解决了编制问题。

对此，钱一建很感慨，因为涉及病人的长期管理以及传染病信息上报，专职医生对结防工作至关重要，但由于很多地方是由定点医院自行解决人员问题，所以很多结防医生是传染科医生轮换负责，有些甚至是呼吸科、肝病科临时组成。“正是因为有了卫生局这个‘裁判员’的协调，才很好地解决了这个问题。”

基层结防堪忧

2005年，新模式实行一年后，桐乡市发现病例数增加了一倍。虽然成效显著，但王晓萌坦言，疾控中心将诊疗工作向定点医院转移的过程中，仍存在一定问题，如很多县级定点医院都是当地的综合医院，以往很少接触结核病患者，人员也是由呼吸科等抽调而来重新组建而成，诊疗能力不足。

另一方面，国家卫生计生委公布的数据显示，全国推广三位一体模式后，现有结核病定点医院有1691家，其中县级定点医院1341家。令人忧心的是，60%的县级定点医院不能开展痰培养，近1/3的地市级定点医院无法开展药敏试验，而痰培养和药敏试验是确诊耐多药结核病必做的两项检查。因此，病人的痰标本要送到更高级别的医院进行检测，对于结核病高发的西部地区，闭塞的交通使送标本和病人转诊成为难题。

在新疆维吾尔自治区伊宁市察布查尔锡伯自治县，记者了解到，该县人民医院是唯一的结核病定点医院，该院院长王春勇说，下辖的15家乡镇卫生院目前均不能开展任何结核病相关检查，最简单的胸片也做不了。因此，只能把病人转诊到县人民医院。

从县人民医院前往距离县里最近的乡镇，往返也要近两个小时。当地人告诉记者，虽然每天有大巴车往返，但4元的路费对当地平均月收入只有几百元的居民而言仍显奢侈，尤其是老年结核病患者，每月只有200元低保，“哪儿有钱坐车”。