临床实用心电图入门
—— 第四讲 心率、心电轴与心电图伪差
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
一、利用心电图计算心率
利用心电图计算心率是掌握心电图实用技术的第一个体现。方法有以下几种：
1.心率计算公式法(1)
心率(次/min)=60s/R-R间期秒数(s)。R-R间期代表了一个心动周期所需要的时间。如R-R间期为3个大格，每个大格=0.20s，3个大格=0.60s，套入公式法(1)60s/0.60s=100，即该心率为100次/min。公式法(1)需要首先将R-R间期的格数换算成秒数，相对麻烦一些。
2.心率计算公式法(2)
心率(次/min)=1500/R-R间期小格数。按照正常心电图仪走纸速度为25mm/s，心电图仪每分钟走纸为25mm×60s=1500mm，即心电图每分钟为1500个小格。如R-R间期为3个大格，3个大格=15个小格，套入公式法(2)1500/15=100，即该心率为100次/min。公式法(2)比较直接、简便易行，多被临床医生采用。
注意：公式法中所说的R-R间期只是为了更简便快捷地辨认，因为心电图波形中QRS振幅较P波振幅大得多，R-R间期比P-P间期更明显、更容易识别。实际上，正确提法应为P-P间期。因为心动周期起于P波(心房除极)，终于下一个P波前(心室复极后)。正常心脏节律的心房与心室为1∶1传导关系，所以R-R间期就等于P-P间期。但在心律不齐，特别是心房纤颤时，上述公式法并不适用。
3.目测法计算心率
为了节约计算心率的时间，在心律规整时可采用简便的目测法，粗略地推算心率。此种方法虽不十分精确，但非常适合临床应用，每位医生必须掌握。首先计算R-R间期的大格数，并参考多出来的小格数加以修正。如心电图R-R间期为1个大格，心率为300次/min；2个大格，心率为150次/min；3个大格，心率为100次/min(见图4-1);4个大格，心率为75次/min；5个大格，心率为60次/min;6个大格，心率为50次/min，以此类推。上述常用几个数据需要熟记在心。
4.心律不规整时心率计算方法
当心律不规整，如频发室性过早搏动（室早）和心房纤颤时，上述公式法及目测法均不可采纳，应该用以下方法计算：数出30个大格内R波(QRS波群)个数后乘以10，即为心率。30个大格的时间为6s，每分钟心率所以要乘以10。如30个大格(6s)内有10个R波，此人心率为100次/min(见图4-2)。
二、心电轴判定
1.心电轴概念
要理解心电轴(cardiac electric axis)的概念，首先要理解心电向量。物理量有两种，带有大小刻度的量称为标量，如重量、长度；而带有方向的量称为矢量，如向下、向上、向前、向后。向量是一种特殊的量，既有标量又有矢量，既有大小又有方向。
心电轴形成的理论比较深奥，不易理解，而且对临床实际指导意义不大。通俗一点可以解释为：心脏电的除极是在心房心室瞬间向无数个方向进行除极，因此产生无数个图形轨迹(向量)，而这些向量可以相加与相减、重叠与抵消，最终形成综合向量。心电轴是个空间概念，心脏的除极由右上的窦房结开始至左下的心尖部结束。总方向是右上向左下，我们想象这就是一条从右上到左下的心电轴。
QRS波群、T波及P波均有自己的向量环，即有各自的心电轴。我们所说的心电轴通常指心室除极的QRS综合向量图，即QRS平均额面心电轴。通常用标准Ⅰ导及标准Ⅲ导的QRS高度计算。
2.心电轴测定方法
准确测定心电轴可用爱氏三角法、六轴系统坐标法及根据标Ⅰ导与标Ⅲ导QRS高度的查表法完成。但对基层医生来说通过目测法初步判定电轴偏移与否也够用，而且简便易行。下面只介绍目测法判断电轴偏移(见图4-3)。
当标Ⅰ、标Ⅲ QRS波群主波均向上(即尖尖向上)为电轴正常；如果标ⅠQRS主波向下，标Ⅲ QRS主波向上(即尖尖相对)为电轴右偏；如果标ⅠQRS主波向上，标Ⅲ QRS主波向下(即尖尖相背)为电轴左偏；如果标Ⅰ、标Ⅲ QRS波群主波均向下(即尖尖向下)为电轴不确定，可能为极度右偏或极度左偏。
用爱氏三角法、六轴系统坐标法及根据标Ⅰ导与标Ⅲ导QRS高度的查表法可具体确定心电轴偏移的度数。注意关于正常心电轴范围略有不同认识。大多心电图专家将0°至+90°定为正常心电轴范围(见图4-4)。但也有学者将正常范围定为-30°至+100°，因此电轴轻度左偏(＜-30°)，轴也可视为正常心电。
3.测定电轴偏移的临床意义
心电轴的测定在某些情况时很有意义，尤其在心室肥厚及束支分支传导阻滞时。注意心电轴诊断心室肥厚的重要性有所区别，右室肥厚时心电轴右偏是诊断的重要条件，而电轴左偏对诊断左室肥厚只是辅助条件。
三、伪差的识别
分析一份心电图之前，首先要排除伪差干扰造成的假象。凡由于非心电活动导致的心电图现象统称为伪差，包括人为因素和机械因素。常见的伪差有：肌肉颤动、交流电及静电干扰、电极板因素、心电图仪接地不良和左右手腕反接等。
1.肌肉颤动
由于室内温度过低或天气寒冷，导致患者肌肉紧张而发生颤动，致使心电图基线及波形的线条变粗、变大，影响心电图测量。因此，在做心电图时应注意保暖。
2.交流电干扰
心电图仪附近有比较大的电器运行时，会干扰心电图做图质量，应避免与其他大功率电器使用同一接线板。
3.静电干扰
静电干扰特别表现在：化纤成分多的毛衣、内衣，做图时未能充分暴露前胸，胸导电极被毛衣遮盖造成明显的静电干扰。
4.电极板因素
常见有电极板松动和电极板接触不良。连接导联电极板时，多数医生未能对患者皮肤进行有效的擦拭和很少使用导电糊，致使电阻增大，产生接触不良。常见错误表现为：用棉球蘸生理盐水或自来水象征性擦拭患者皮肤，更有甚者只是擦拭电极板面，从而不能保证导电。
5.心电图仪接地不良
常见现象是心电图仪很少接地线，至多将地线接在暖气管上，致使心电图线条变粗；心电图室未设专用接地线，心电图仪未能很好地接地。
6.左右手腕反接
通常情况下右手腕接红色电极板，左手腕接黄色电极板。如不注意顺序造成反接，会导致标导和肢导P波方向异常，而影响对窦性心律的判断。下肢双脚踝电极板左侧为绿色，右侧为黑色，二者如反接影响不大。
[本讲小结]
1.必须掌握利用心电图计算心率技术，尤其是公式法(2)及目测法。牢记2个大格的心率是150次/min，3个大格100次/min，4个大格75次/min，5个大格60次/min。
2.心房颤动时计算心室率方法为30个大格(6s)内QRS数乘以10。
3.必须掌握目测法判断心电轴技术，牢记尖尖相对是右偏，尖尖相背是左偏。
4.分析心电图时首先要排除伪差，常见的伪差是：肌肉颤动、交流电及静电干扰、电极板因素、心电图仪接地不良和左右手腕反接。
[思考题]
14.如何利用公式法(2)计算心率？
15.目测法数心率常用口诀是什么？
16.如何用目测法计算心房纤颤时的心室率？
17.如何用目测法判断心电轴的偏移？
18.如何避免皮肤和电极板接触不良？
19.做心电图时左右手反接会出现什么后果？
图4-1 心律规整时利用心电图计算心率方法
(心律规整R-R间期为3个大格，所以目测心率100次/min)
图4-2 心房颤动室率不整时心率计算方法
(30个大格(6s)内有10个QRS波群，目测平均室率100次/min)
图4-3 目测法(根据标Ⅰ与标Ⅲ QRS主波方向)判断心电轴
图4-4 不同心电轴的分类
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