临床实用心电图入门
—— 第七讲 窦性心律失常
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
上一讲已讲过窦性心律的心电图特征。有些人或在某一时间段虽然也是窦性心律，但属于窦性心律失常。其主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐以及窦性静止（见第八讲）等。另外本讲还将介绍近年来关注的不良性窦性心动过速。最严重的窦性心律失常为病态窦房结综合征（第八讲专题讲解）。
一、窦性心动过速（Sinus Tachycardia,ST）
窦性心动过速（窦速）是指在窦性心律基础上，心率＞100次/分（见图7-1a），尤其剧烈运动时出现。窦速通常＜150次/分，但有时也可在150次/分以上。注意由于心率过快，心动周期过短，心电图上的窦性P波可能重叠在前一个心跳的T波上，不易辨认；同时由于心率过快，使ST段出现J点形下移的继发性改变（见图7-1b）。这种窦速引起的继发性ST段下移是由于心室除极过快导致的复极改变，不是原发性复极异常，不能代表心肌缺血。
临床上对窦性心动过速应予以重视，首先要查明发生原因。窦速主要与交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低有关。引起窦速的病因很多，如发热、贫血、缺氧、感染、出血、低血压、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心包炎与神经官能症等。因情绪激动、饮食过量、吸烟、饮酒、饮茶或咖啡、疼痛或使用阿托品、肾上腺素和麻黄素等引起的窦性心动过速多为一过性。
对于窦性心动过速不要轻易放过。窦速可分为生理性和病理性两类，生理性窦速一般不需要治疗,β受体阻滞剂对因情绪激动或精神焦虑所致的症状性窦速非常有效。还有一种不良性窦性心动过速，静息状态下心率超过100次/分，以稍一活动心率不成比例的增快为特征。
另外，窦房结具有“温醒”或“预热”（Warm-up）现象，因此窦速的发生和终止有一个逐渐过程。而阵发性室上性心动过速却是“突发突止”，此可作为鉴别点。
二、窦性心动过缓（Sinus Bradycardia,SB）
窦性心动过缓（窦缓）是指窦性心律的基础上，心率＜60次/分。通常在40-60次/分（见图7-2）。近年关于窦缓的临床标准有一定的争议，有专家认为心率应在55次/分以下，甚至50次/分以下方能称为窦缓，这样有利于β受体阻滞剂的临床应用。确实在不少经常参加体育锻炼者（如运动员），他们的正常心率经常在50次/分左右。有些人睡眠中窦性心律的心率可以低到40次/分，当属正常现象。
窦性心动过缓常伴有与呼吸相关的窦性心律不齐。另外，窦缓常有Q-T间期一定程度延长甚至出现U波。
多数窦性心动过缓是由于迷走神经性张力过高引起。生理性窦缓常见于老年人、运动员以及睡眠中。病理情况下可见于甲状腺机能减退、颅内高压、洋地黄过量、β受体阻滞剂的影响等。
窦性心动过缓时因心动周期中舒张期延长，增加了心搏量时，每分钟心排血量并无减少，患者很少产生症状，并无重要临床意义。但如心率持续显著减慢，可致头晕、气短、偶可出现晕厥；也可诱发期前收缩、窦性静止等心律失常。
显著的窦缓应怀疑窦房传导阻滞以及病态窦房结综合征。
三、窦性心律不齐（Sinus Arrhythmia,SA）
窦性心律不齐（窦不齐）指在窦性心律基础上，心脏跳动的间期差≥0.12秒（心电图上3个小格）（见图7-3 A）。
窦性心律不齐通常与呼吸有关，在呼吸过程中迷走神经与交感神经发生变化，导致窦房结自律性也随之发生周期性变化。吸气时交感神经张力增高，心率加快；呼气时迷走神经张力增高，心率减慢。这种心率快慢变化的周期正好等于一个呼吸周期（见图7-3 B）。常见青少年、运动员及植物神经功能失调者。
另外，有时窦性心律不齐与窦房结内游走性节律有关。病理情况下还可见异位心律导致的窦不齐以及与心室收缩排血有关的窦不齐。
一帧心电图QRS形态均正常而只表现不齐时，需考虑是窦不齐还是房性早搏所致，因此窦不齐虽易辨认但注意与房性早搏相鉴别。房性早搏表现为P波的异常（见图7-4），而窦不齐时P波的形态是正常的。
四、不良性窦性心动过速（Inappropriate sinus tachycardia）
不良性窦速又称为不适当性窦速，过去称为特发性窦速、非阵发性慢性窦速等。不良窦速是指无明确的生理、病理因素，休息时窦性心律心率加快，可突破一般窦速上限（150次/分）（见图7-5），有时可高达每分钟200次以上。这种窦性心律增快常以体力活动、情感刺激作用不相干或不成比例的增快，通常无器质性心脏病及其他引起窦速的继发因素，如甲亢、贫血、心衰及嗜鉻细胞瘤等。
不良性窦性心动过速发生的机理可能为窦房结本身自律性增强、或窦房结功能异常（对自主神经过度敏感（。不良性窦速常见于年轻女性，有专家发现女性医务人员偏多，这可能与其容易察觉自身心率有关。不良性窦性心动过速一般预后良好，少数病程长的患者可导致心律失常性心肌病，出现收缩性心功能不全，以至于预后不佳。
不良窦速的药物治疗首选β受体阻滞剂，用量一般较大；如效果不佳可选用非二氢吡啶类钙离子阻滞剂，如维拉帕米或地尔硫卓；如无效也可用普罗帕酮或胺碘酮。药物治疗目的是抑制窦房结的自律性，但有些药物不适宜长期服用，所以必要时有些病例要采取经导管射频消融窦房结技术来根治。
【本讲小结】
1.窦性心律失常主要为窦性心律基础上的心率和节律改变，表现为心率过快、过慢或节律不整；
2.窦性心动过速通常指窦性心律基础上，心率≥100次/分；
3.窦性心动过缓通常指窦性心律基础上，心率＜60次/分；
4.窦性心律不齐通常与呼吸有关，但要与房性早搏鉴别；
5.不良性窦性心动过速时心率可以＞150次/分。
[思考题]
32.窦性心律失常常见包括哪些类型？各有何特点？
33.如何区别窦不齐与房性早搏？
34.什么叫不良性窦性心动过速？
图7-1a 窦性心动过速
（图7-1A为窦速，心率108次/分、P-R间期0.16秒、R-R间期均齐。注意：标导Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均有手工定标电压，应打在TP段上，但本图打在P波上，影响了对P波观察。）
图7-1b窦性心动过速
（图7-1 B为窦速，心率超过150次/分。本图显示由于心率过快呈现TP融合，同时出现J点型继发性SＴ段下移。）
图 7-2 窦性心动过缓
（图 7-2 窦性心律58次/分钟，略有不齐，但P-P间期差或R-R间期差小于0.12秒，因此诊断为窦缓）
图 7-3 A 窦性心律不齐
（图7-3 A显示在窦性心律的基础上，R-R间期差大于0.12秒。）
图 7-3 B 与呼吸有关的窦性心律不齐
（图7-3 B显示窦性心律不齐与呼吸有明显关系，吸气时略快、呼气时略慢。）
图 7-4 多发性房性早搏
（图7-4 显示多发房性早搏。注意：房早与窦不齐鉴别要点是提前的QRS波形前面P波与正常窦性P波不同，见本图箭头所示。）
图 7-5 不良性窦性心动过速
（图7-5 为一年轻女医生窦性心动过速时心电图，显示其心率为165次/分，可见窦性T波及TP融合现象。）
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