临床实用心电图入门
—— 第八讲 病态窦房结综合症 北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
窦性心律失常一般表现较轻，但也有严重类型，其中最严重的当属病态窦房结综合症（Sick Sinus Syndrome；SSS或3S），简称病窦综合征或病窦。
一、病窦有哪些名称？
病窦的命名繁多，如“窦房结迟钝”“窦房结晕厥”“窦房结衰竭”“窦房结障碍”“窦房结病”“心动过速-心动过缓综合症” “慢-快综合征”等。其中“慢-快综合征”临床处理最为棘手，常需在植入体外人工心脏起搏器后进行药物治疗。
二、什么是病窦的“3S”与“4S”
病窦是指窦房结组织发生器质性病变（常由急性或慢性心肌缺血、损伤、坏死或炎症或慢性纤维化引起）导致冲动形成和/或传导异常，由此产生一系列心律失常现象。病窦的严重后果是可导致血液动力学障碍及心功能异常，严重者可发生心源性晕厥，即阿-斯综合症（Adams-stokes syndrome）及猝死。
当病窦（3S）有头晕、低血压、黑朦、间歇性跛行、晕厥等症状（Symptomatic）时称有症状的病窦。此时3S就变成了4S（ Symptomatic Sinus Sick Syndrome，SSSS）。4S是植入人工心脏 起搏器的指征。
三、病窦类型及心电图特点
1.窦性心动过缓
窦缓是病窦的最常见类型。表现为严重的心动过缓，常＜40次/分。根据窦缓诊断病窦时应首先除外药物引起的心动过缓。常见引起心动过缓的药物有ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄及抗心律失常药等。其次还要排除迷走神经对心率的影响，必要时做窦房结功能试验或阿托品试验。阿托品可解除迷走神经对窦房结的抑制作用，而显示出窦房结固有频率，如用阿托品后窦性频率能达到90次/分以上可初步排除病窦。
2.窦性停搏或窦房传导阻滞
病窦表现除上述严重的窦缓之外，还可表现为窦性停搏或窦房传导阻滞。
窦性停博（Sinus arrest）又称窦性静止。它指窦房结在某一时间内停止发放冲动造成心房或整个心脏暂时停止跳动，表现为心电图上出现长的间歇，长间歇通常超过1.5s。长间歇与正常的窦性节律之间无整倍数关系（见图8-1a）。长间歇之后常可以见到保护性的交界性逸搏（见图8-1b）。
窦房传导阻滞又称窦房阻滞(Sinoatrial block)。它是指窦房结激动在传导至心房过程中出现延缓或中断现象。通常Ⅰ°窦房阻滞在体表心电图不能显示，而Ⅲ°窦房阻滞因与窦性停博均无P波而无法区分，因此我们在常规体表心电图能看到的只是Ⅱ°窦房阻滞。心电图特征表现为P-P间期长间歇。与窦性停博不同之处在于长间歇与窦性节律有整倍数关系（见图8-2）。
窦房传导阻滞也有Ⅰ型（文氏现象）与Ⅱ型（莫氏现象）之分，这里不做进一步说明，有待后面的讲课（房室传导阻滞）时阐述
3.交界性逸搏或逸搏心律
逸搏（Escape）又称过晚搏动，通常属于被动性异位心律失常。由于窦房结病变窦房结不能发出正常冲动，或因窦性停博、窦房阻滞、房室阻滞等现象窦房结不能引领心脏正常跳动时，交界区（房室结）就应发出逸搏冲动暂时或永久的代替窦房结行使起搏功能。如交界区仅发出个别冲动（1-2次）时称为逸搏(见图8-3a)，如连续超过或等于3次时称为逸搏心律（Escape rhythm）。
病态窦房结综合症出现超过1.5秒长间歇，作为保护机制，交界区首先出现自发搏动(见图8-3b)。如为交界区逸搏心律则40-50次/分。如此时房室结亦有病变，则出现缓慢的＜40次/分交界区逸搏心律，更为严重时可出现更缓慢的＜35次/分的室性逸搏心律，此时称“双结（窦房结+房室结）病变”。“双结病变”也是植入体外人工心脏起搏器的指证之一。
4.高度或Ⅲ°房室传导阻滞
高度或Ⅲ°房室传导阻滞也是病窦的主要类型之一，这一部分内容有待后面的讲课（房室传导阻滞）时详细阐述。
5.持续缓慢室率房颤、房扑
严重的“病窦”，特别是“双结病变”时主导心律常为房颤，有时也可表现为心房扑动。心室率常为30-50次/分。如房颤时表现为极缓慢而又整齐的心室率要怀疑合并了Ⅲ°房室传导阻滞。要特别注意房颤终止时可出现窦性静止、传导阻滞、长间歇，因而引发阿-斯综合症。
6.心动过缓-心动过速综合症
心动过速和心动过缓在一个人身上同时出现，过去称为心动过速-心动过缓综合症（FSS）。现已认识到心动过速是现象，而本质是心动过缓，因此称为心动过缓-心动过速综合症（SFS）更为合理。也称慢快综合症。
心动过缓表现为严重的窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、交界区（结性）逸搏、室性逸搏及逸搏心律等，也包括慢室率的心房颤动。心动过速则表现为快室率的心房颤动或心房扑动、阵发性室上性心动过速及阵发性室性心动过速等（见图8-4）。慢快综合症时不能用抑制心动过速的药物，也不能用提高心室率的药物。因此是最难处理的心律失常，只有尽快植入人工心脏起搏器后，才能放心地使用抗心动过速药物抑制心动过速的发作。这是慢快综合症型病窦的唯一出路。
四、病态窦房结综合征治疗
病窦治疗首先要考虑原发病的治疗，如针对冠心病、心肌炎等治疗；其次考虑药物治疗（下述三种药物），但药物治疗作用非常有限；最后考虑人工心脏起搏器治疗，这可能是作为病窦治疗的最有效方法，但要把握起搏器安装的时机和时间。
1.抗胆碱能药阿托品，包括颠茄、654-Ⅱ
阿托品（Atropine）类能解除迷走神经对窦房结抑制作用，使心率加快；不对窦房结固有心率起作用，因此疗效有限，属于临时性、过度性治疗方法。副作用为口干、视力模糊；前列腺肥大慎用；青光眼禁用。
2.异丙肾上腺素类
异丙肾上腺素（Isoprenaline）为非选择性ß肾上腺素能神经激动剂，主要通过兴奋ß1受体使心率、心脏传导加快。但对窦房结自律性无作用，能增加交界区和心室的自律性。因此不宜长期使用，只能作为植入心脏起搏器前临时性过度措施。
3.氨茶碱类
氨茶碱（Aminophylline）为磷酸二酯酶抑制剂，能提高心肌细胞内环化磷酸腺苷（cAMP）水平，可解除迷走神经对窦房结抑制，并可直接兴奋窦房结，增快心率；同时改善窦房结向交界区传导，进而增快心率。但其扩张非缺血区的冠状动脉而对冠心病发作不利，同时有可能增加异位心律的嫌疑。
【本讲小结】
1. 窦性心律失常中最严重的类型是病态窦房结综合征，病窦表现形式有多种，发作时常对生命构成威胁；
2.病窦的核心是显著心动过缓，在此基础上合并心动过速。
3.慢快综合症时药物治疗难度很大，建议及时安装人工心脏起搏器；有起搏器“保驾”方能放心地使用抑制心律的药物；
4.病窦的症状指经常头晕、发作时低血压、一过性黑矇、间歇性跛行、阿-斯症、抽搐及晕厥等。
5.没有症状的病窦称为3S，有症状的病窦称为4S。4S是植入人工心脏起搏器治疗的指证。
[思考题]
35.病窦有哪些常见类型？
36.病窦的本质是什么(提示：为什么要称慢快综合症)？
37.什么叫3S？什么叫4S？
38.病窦在什么情况下植入人工心脏起搏器？
39.请分析下列心电图例
图8-1a 窦性停搏
（图8-1 A显示窦缓频率46次/分，R-R间期1.3秒；窦性停搏的长间歇为2.4秒。）
图8-1b 窦性停搏
（图8-1 B显示长间歇与窦性心律的短间歇无倍数关系，为窦性停搏。长间歇后出现交界区逸搏。）
图8-2 窦房传导阻滞
（图8-2显示Ⅱ°窦房传导阻滞，长间歇为正常窦性频率的2倍。）
图8-3a 交界区逸搏
（图8-3 A显示第3次心搏为交界区逸搏。窦性频率间歇为0.88秒，
第二次正常搏动后出现1.5秒长间歇引发了交界区逸搏。）
图8-3b 交界区逸搏
（图8-3 B显示长间歇达3.28秒后出现的交界区逸搏）
图8-4 慢快综合征心电图
（图8-4显示心动过速与心动过缓交替）
相关信息