临床实用心电图入门

—— 第九讲  心房肥大

北京市朝阳区中医医院心内科   主任医师   薛松维

心脏肥大或称心肌肥大是器质性心脏病的重要证据之一，它是心肌肥厚和心腔扩张两种病理改变的简称。心肌肥大包括心房肌肥大和心室肌肥大。一般来说由于心腔压力负荷过重和血容量增多，多表现为心房的扩张，而对于心室肌来说一般先表现为心室肌的肥厚，晚期方表现为心腔的扩张及心力衰竭症状，这在高血压心脏病时极为典型。

P波代表整个心房除极的全过程，正常P波高度（电压、振幅），<0.25mv(毫伏)，宽度（时间）<0.11s（秒）。由于窦房结处于右心房内的上腔静脉开口处，所以与左心房相比右心房先除极。因此在P波的形成上，其前半部分代表右心房除极，中间部分代表右心房和左心房共同除极形成，而后半部分代表左心房除极。

一、右房肥大与“肺性P波”

右心房肥大（Right atrial hyperophy）使右心房的除极产生了电动势增高，经过的时间延长。但由于右房先除极，基本不影响整个心房除极结束的时间，因此其主要表现为右房电压升高，即P波的前2/3部分振幅升高，心电图表现为P波＞0.25mv，以Ⅱ导最为明显（见图9-1）。

因为右心房肥大产生的原因通常为慢性肺源性心脏病、肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺气肿（慢阻肺）及先天性心脏病肺动脉高压时等，因此过去常把这种高尖的P波也称为“肺性P波”。 “肺性P波”的本质是右心房肥大

值得注意的是心电图出现“肺性P波”并不等于临床存在肺心病。肺心病必备诊断条件是右室肥厚或扩大，或具备右心功能不全症状体征。而“肺性P波”只是说明右房扩大，因此“肺性P波”只是肺心病的辅助诊断条件，或曰诊断肺心病的线索之一。持久的“肺性P波”可以见于慢性肺源性心脏病、先天性心脏病，也可见于风湿性心脏病。一过性的“肺性P波”可由运动、甲亢、交感神经兴奋引起。

二、左房肥大与“二尖瓣P波”

左心房肥大（Left atrial hyperophy）使左心房除极时电压升高并且时间延长。左房肥大的除极电压升高一般为轻度升高，通常P波＜0.25mv；由于左房后除极，所以左房除极时间延长将导致整个心房除极结束的时间延长，其表现为整个P波的宽度≥0.12s。形态上P波顶端有切迹呈现双峰形，后峰常较前峰高，两峰间距≥0.04s。

因为左心房肥大通常由风湿性心脏瓣膜病引起，而风心病的基础病变是二尖瓣狭窄，因此将这种左房肥大的心电图P波改变形象地称之为“二尖瓣P波”（见图9-2左）。有时P波除极时间延长在V1导联会显示出正负双向图形，称为左房除极终末电动势增强，又称ptfV1阳性（见图9-2右）。

值得注意的是心电图“二尖瓣P波”的出现并不等于风湿性心脏病，它只说明左房肥大。除风湿性心脏病外，其他引起左心房肥大的疾病如扩张性心肌病、高血压性心脏病、慢性缩窄性心包炎均可出现“二尖瓣P波”。

【本讲小结】

1.P波电压升高≥0.25mv即称“肺性P波”，说明右房肥大，可作为慢性肺源性心脏病（肺心病）的诊断线索；

2.P波时间增宽≥0.11s即称“二尖瓣P波”，说明左房肥大，可作为慢性风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）的诊断参考。

[思考题]

40、何谓“肺性P波”与“二尖瓣P波”？

41、请分析下列心电图例

图9-1  右房肥大与“肺性P波”

（本图显示窦性心律100次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖、电压达0.3mv）。

图9-2   左房肥大与“二尖瓣P波”

（本图显示Ⅱ导与Ⅴ1导P波。左图P波增宽、除极时间达0.12秒，出现双峰样改变，后峰高于前峰。

右图箭头所指为Ⅴ1导P波，显示为正负双向形，如负向部分面积变大时称为ptfV1阳性，

有学者认为与心肌肥大或心功能不全有关，也有人认为与冠心病有关。）