临床实用心电图入门
—— 第十讲 左室肥大 北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
一、左室肥大有关概念
左室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH) 在病理上可以是左室肥厚，也可以是左室扩大。二者的临床意义有所不同。心肌肥厚是心肌纤维增粗、增长，室壁或室间隔增厚；心肌扩大是指室腔变大、室壁可以正常或者变薄。心肌肥厚是心脏病中期代偿的结果，有一定的积极意义。但代偿过度就会走向反面，即心腔扩大以至心力衰竭，因此心室肥厚是心脏病的重要警报信号。由于常规心电图不易区分肥厚和扩张，因此统称为心肌肥大也可称心肌肥厚。
二、左室肥大心电图特征
1.反映左室电压升高的指标
左室肥大使左室电动势明显增强，其表现为以R为主导联的QRS高电压(见图10-1)，具体数值如下：
Rv5 ＞2.5mV；Rv5 +Sv1 ＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。
其他：RⅠ>1.5mV 、 RⅡ>2.5mV 、 RⅢ>1.5mV 、 RAVL>1.2mV及 RAVF>2.0 mV。
2.QRS心电轴左偏
左室肥大使心室除极向左后增大，导致电轴发生向左偏移。但只是部分具备此特点，而且正常人也可电轴轻度左偏。因此电轴左偏对于诊断左室肥大不是必备条件。
3.QRS除极时间延长指标
正常QRS除极时间为0.06-0.08秒，现由于心室壁变厚或扩张使QRS除极时间延长至0.10秒左右的正常高限。曾经有过“室壁激动时间”（ Ventricular activation time, VAT）概念，这一方法由于缺乏实用性现已被人忽略。VAT是指激动由心内膜至心外膜除极所需要的时间，即QRS波群起点到QRS波群R波顶点垂线之间的距离 (见图10-2)。左室肥大计算V5的VAT应≥0.05秒，右室肥大计算V1的VAT应≥0.03秒。
4.继发性ST-T改变
继发性ST-T改变是诊断左室肥大的重要条件之一。心电图表现为以R为主的导联S-T段下移、T波低平或倒置(见图10-3)。
心肌肥大使心室除极时间延长、QRS波群电压升高。另一方面，虽然心肌肥厚体积加大，但心肌内营养血管并不增多。也就是说，营养血管的营养半径增加，必然导致心肌边缘部分的缺血。这种由于心肌除极改变导致了复极异常就称为继发性心肌缺血又称“劳损”或“劳累”(Srtain) (见图10-4)。这种改变是可逆的。如果心室肥厚能得到逆转，这种“心肌缺血”也可以恢复。有逆转左室肥厚作用的药物是β受体阻断药(BB)和血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)，临床需要长期服用。
三、诊断左室肥大注意事项
1.左室高电压是诊断左室肥大的基础
左室高电压的项目越多诊断的可靠性越大。其中最重要的是Rv5 ＞2.5mV；Rv5 +Sv1 ＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。
2.左心室劳损是诊断左室肥大的重要条件
继发性ST-T改变是诊断左室肥大的重要条件，没有劳损的左室肥大是不可思议的。注意这种继发性ST-T改变不代表冠心病，要和原发性ST-T改变相鉴别。
如果只有左室高电压而没有继发性ST-T改变只能怀疑左室肥厚而不能诊断左室肥厚。特别是对没有器质性心脏病的年轻人、胸壁比较薄的瘦长人，绝对不能只根据左室高电压诊断左室肥大(见图10-5)。
3.其他条件并不重要
心电轴左偏、 QRS时间延长及左室壁激动时间这三项对诊断左室肥大只是参考条件。
4.介绍左室肥大的计点法诊断
如果将左室肥大患者的病理解剖和其生前的心电图进行对照就会发现，有些指标敏感性很强而特异性不足。为了避免这一缺点，有些学者（如Romhilt、Esters、黄大显等）提出用计分法来诊断左室肥大：如有左室QRS波群振幅高电压计3分；如有ST-T改变也计3分； 如有QRS电轴左偏≥-150 计2分；如有QRS波群时间≥0.09秒计1分；如有左室VAT≥0.05秒也计1分。如果上述5项都具备最高可得10分。计点法≥5分即可诊断为左室肥大，4分为可疑左室肥大。
[本讲小结]
1.心室肥大是心脏病的重要警报信号。
2.左室QRS高电压主要标准：Rv5 ＞2.5mV；Rv5 +Sv1 ＞4.0mV(男性)或＞3.5mV(女性)。
3.左心室劳损是诊断左室肥大的重要条件。
[思考题]
42.左室高电压的诊断条件是什么？
43.什么叫心肌劳损？
44.左室肥大必须伴有左室劳损吗？为什么？
45.左室肥大计点法的计分标准是什么？
图10-1左室肥厚
（本图显示左室高电压及左室劳损，因此符合左室肥厚基本条件。
RV5 = 3.4mv; SV1 = 1.1mv, RV5+ SV1 = 4.5mv；同时V5导联轻度ST-T改变。）
图10-2 室壁激动时间（VAT）测量方法
（本图显示QRS波群起点到QRS波群R波顶点垂线之间的距离）
图10-3 左室肥厚典型图形
（本图显示显著的左室高电压及电轴左偏；明显的ST-T改变。计分法得分至少7分以上。）
图10-4 左心室劳损
（本图显示左心室劳损心电图改变，以R为主导联均有 ST-T改变。但RV5 + SV1 = 3.0mv，缺乏左心室高电压证据，本不能诊断左心室肥厚。但如果用计点法诊断：V5导联VAT = 0.05秒，得1分；左室劳损得3分；总分为4分，因此为可疑左心室肥厚。）
图10-5 左心室高电压
（本图显示缺乏左室劳损及电轴左偏证据，因此不能诊断左室肥厚，其临床意义必须结合临床表现来判定。）
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