临床实用心电图入门
—— 第十一讲 右室肥大及双室肥大 北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
一、右室肥大主要表现在“质”上
正常情况下，左右心室壁的厚度有明显不同，右室厚度大约只相当于左室的三分之一。因此当右室轻度肥大时左室除极的综合向量依然占优势，因而不出现右室肥大的心电轴改变，只有右室肥大显著时才能出现右室肥大的心电图特征。心电图诊断右室肥大不如诊断左室肥大敏感，但特异性高于诊断左室肥大。请初学者加深对这句话的理解：左室肥大主要表现在“量”上，右室肥大主要表现在“质”上。这里的“量”即指QRS振幅高电压，这里的“质”指的是心室除极综合向量即额面平均心电轴，以及一切反映右室除极占优势的心电图现象。
右室肥大使右心室除极时间延长、除极振幅增高，表现在心电图上为右室导联的高R波。仅有此还不够，右室面紧贴胸骨后壁，右室肥大使心脏向前扩张，但受到胸骨的限制，使右室肥大转向左前方向，左室被挤到左后方向。这就是所谓右室肥大导致的心脏顺钟向转位学说。
二、右室肥大的心电图特征
1、QRS波群心电轴右偏
QRS波群电轴右偏是右室肥大“质”的改变最重要的体现指标，尤其是成人具有诊断意义，右偏通常要大于+90°。 如达到或超过+110°诊断右室肥大的可靠性可达90%以（见图11-1至11-5）上。
2、QRS波群右室高电压
QRS波群右室高电压主要指标有RＶ１＞1.0 mv、RＶ１＋ SＶ５＞1.2 mv（不分男女）、RＡＶＲ＞0.5 mv（见图11-1、11-3、11-4）。
3、反映右室除极占优势的其他指标
⑴、V１或V１、２ 的 R/S＞1；（见图11-1至11-4）
⑵、V５或V３、４、５、６ 的 R/S＜1；（见图11-3、11-4）
⑶、AVR的 R/S＞1；（见图11-3、11-4）
⑷、极度顺钟向转位：全部胸前导联（V1-V５、６）QRS波群均呈小r大S（rS）型（见图11-3、11-4）。
4、右室室壁激动时间延长
右室室壁激动时间延长表现为V1导联VAT＞0.03秒。临床现实中本条件权重较轻。因为此项指标常常不敏感，阳性率很低。
5、继发性ST-T改变
由于右心室肥大使右心室除极发生了改变，继发引起右室复极的改变，出现了V1或V１、２导联ST-T改变（见图11-1至3、11-5）。但由于V１、２是以S为主导联正常时也可以出现T波改变，因此常出现假象。可能出现V１ T波直立。总之继发性ST-T改变这一条对诊断右室肥大不甚重要（见图11-4）。
6、其他有助于诊断右室肥大的参考条件
右室肥大常见的病因是慢性肺源性心脏病，而后者的前身是慢性阻塞性肺气肿。慢阻肺经过肺动脉高压阶段导致右室肥大，此时即称慢性肺心病。在慢阻肺和肺动脉高压阶段心电图可以有以下表现有助于右室肥大的诊断
⑴、肺型P波，说明右心房肥大。这可能是右室肥大的前期或一部分（见图11-1、11-4）。
⑵、胸前导联QRS波群顺钟向转位（见图11-3、11-4）。
⑶、标准导联及单极肢体导联QRS波群低电压。
⑷、右束枝传导阻滞（RBBB）可表现为完全性与不完全性（见图11-2）。注意有RBBB时右室高电压的诊断标准为RＶ１＞1.2 mv、RＶ１ ＋SＶ５＞1.5 mv。
三、双侧心室肥大
双侧心室肥大可有以下4种不同的特征
1、同时出现双侧心室肥大QRS波群高电压及继发ST-T改变的特征。
2、出现一侧心室肥大的QRS波群高电压及继发劳损特征，同时伴有另一侧的电轴偏移。如左室高电压伴电轴右偏、右室高电压伴电轴左偏（见图11-5）。
3、只出现一侧心室肥大的QRS波群高电压及继发劳损特征，而另一侧肥大特征被掩盖。通常表现为左心室肥大特征掩盖了右心室肥大特征，此时需要参考右室QRS除极占优势的其他证据来诊断双侧心室肥大。
4、由于左右心室肥大产生的电动势可以相互抵消，致使某些双侧心室肥大者完全未表现出心室肥大的特征，而类似正常心电图。此时的心室肥大诊断不能依靠心电图检查，应选用其他临床检查手段，如超声心动图检查可以更直观准确地判定心室肥大的部位和程度。超声心动图对心室肥大的判断要优于心电图。特别是早期轻度的右心室肥大心电图常常漏诊
[本讲小结]
1、右室肥大主要表现在“质”上。“质”指的是额面平均心电轴，以及一切反映右室除极占优势的心电图现象。这是诊断右室肥大的主要条件。
2、QRS波群右室高电压主要指标有RＶ１＞1.0 mv、RＶ１ ＋SＶ５＞1.2 mv、RＡＶＲ＞0.5 mv。这是诊断右室肥大的重要条件。
3、反映右室除极占优势的其他指标包括V１ R/S＞1； V５ R/S＜1； AVR R/S＞1；全部胸前导联QRS波群均呈rS型。
4、有助于诊断右室肥大的参考条件有：肺型P波、顺钟向转位、QRS低电压、右束枝传导阻滞。
5、双侧心室肥大可表现为同时出现双侧肥大的各自特征、一侧高电压另一侧电轴偏移、以及类似正常心电图。
[思考题]
46、右室肥大的心电图诊断的重点是什么?
47、为什么说右室肥大主要表现在“质”上？其具体条件有哪些？
48、右室高电压的指标有些？
49、辅助诊断右室肥大的参考条件有哪些？
50、如何诊断双侧心室肥大？
图11-1 伴右房肥大的右室肥大
(本图显示：①心电轴右偏；②右室高电压：RＶ１1.0mv；③ AVR导R/S=1、V1导R/S＞1说明右室除极占优势; ④肺性P波,多个导联P波高尖达0.3-0.6mv。上述4点基本可判定为右室肥大。)
图11-2 右室肥大
(本图显示：①心电轴右偏；② AVR导R/S=1、V1导R/S＞1说明右室除极占优势;③右束枝传导阻滞，说明右室舒张期负荷过重。本图虽然缺乏右室高电压的证据，但上述前2条已能说明右室肥大。)
图11-3 右室肥大
(本图显示：①心电轴右偏；②右室高电压：RＡＶＲ1.2mv、RＶ１1.5mv、RＶ１+ SＶ５=4.2mv； ③TV1波倒置显示右室收缩期负荷过重-劳损；④AVR导R/S＞1、V1导R/S＞1说明右室除极占优势;⑤左胸导联（V3-V6）QRS波群显示以S波为主为顺钟向转位；上述5点均说明具备典型的右室肥大心电图特征。)
图11-4 伴右房肥大的右室肥大
(本图显示：①心电轴右偏；②右室高电压：RＡＶＲ1.0mv、RＶ１2.5mv、RＶ１+ SＶ５=4.5mv；③ AVR导R/S＞1、V1导R/S＞1说明右室除极占优势; ④左胸导联（V３-V６）QRS波群显示以S波为主为顺钟向转位；⑤肺性P波,V1P波高尖达0.4mv。上述5点说明具备的右室肥大心电图特征。TＶ１波双相、劳损表现不明显，但丝毫不影响右室肥大的诊断。)
图11-5 双侧心室肥大
(本图显示：①心电轴右偏；②左室高电压：RＶ５3.2mv 、RＶ５+SＶ１=4.3mv；③左右心室劳损，V１、V５、V６、T波双相。)
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