临床实用心电图入门
——第十二讲 T波改变与心肌缺血
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
心脏的血液主要由三支冠状动脉供应，分别是左冠状动脉的前降支、左冠状动脉的回旋支及右冠状动脉。左前降支供血范围是室间隔及左室前壁，左回旋支供应左室侧壁及下壁血液，右冠供应右室、左室正后壁及左室下壁部分血液。心肌缺血（myocardial ischermia）是指各种原因引起冠状动脉血流量减少，致使心肌供血、供氧不足的临床综合症。主要由冠状动脉粥样硬化斑块引起的冠脉狭窄（即冠心病）所致，还可以见于非冠心病、甚至非心脏病的某些情况，因此心电图的改变是非特异性的。本讲主要是围绕慢性心肌缺血的心电图表现进行讨论。
一、首先明确有关心肌缺血的几个概念
这里的“心肌缺血”是个模糊概念，其不能代表冠心病，但又与冠心病有一定的联系，其临床意义需要结合临床资料综合分析。在诊断时应注意以下概念：
1.冠状动脉缺血主要影响心室的复极过程，心电图表现为ST-T改变，而对除极过程即QRS波群一般影响不大。因此判断是否具有心肌缺血心电图主要观察ST段及T波的变化。
2.心肌缺血可分为急性和慢性，其病理上的区别很大。但在心电图表现上具有许多相同之处和不确定性。
3.心肌缺血又分原发性和继发性，由于心脏冠状动脉本身狭窄的原因造成的心肌供血不足称原发性心肌缺血，而由冠状动脉以外的原因造成心肌供血不足称为继发性心肌缺血。
4.而那些由于心室除极的改变进而影响了复极，导致发生的ST-T改变称为继发性的心肌缺血。心肌劳损也属于继发性心肌缺血的一种。我们在第十讲中提到高血压导致心肌肥厚与心腔扩张，这种心肌体积虽然加大，但其内部的营养血管并不增多，势必导致心肌边缘部分缺血。而此时冠状动脉本身不一定有问题。这种继发性心肌缺血是可逆的，如果心室肥厚能够逆转，这种“心肌缺血”也可以恢复。
5. 特别指出心肌缺血的心电图改变并非冠心病所特有。任何心脏病及许多病理现象都可以出现类似心肌缺血的心电图。比如心动过速时，由于心跳加快心室舒张期缩短而导致继发性供血不足，心电图表现为ST-T改变；再比如束支传导阻滞时，心室除极的方向及顺序发生了改变而导致了复极异常，心电图也表现为ST-T改变。
6.注意冠心病与心肌缺血的关系，两者是截然不同的两个概念，既有联系又不能相互替代。冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，其本质是动脉内膜粥样硬化斑块引起的冠状动脉慢性狭窄或急性堵塞，最终引起心肌急性或慢性缺血、急性梗塞又造成的心肌细胞损伤或坏死。冠心病其典型的临床类型为心绞痛及心肌梗死。心肌缺血是冠心病永久的或一过性的病理改变。心绞痛可分为稳定型和不稳定型两种，慢性心肌缺血通常为稳定型心绞痛的心电图表现。本讲主要介绍慢性心肌缺血的心电图表现，注意这一改变是非特异性的，可以由于冠心病引起，也可能由其他原因引起。重要的是结合临床特征加以分析。至于冠心病的另二大类型不稳定心绞痛及心肌梗死将在以后四讲中提及。
二、心肌缺血与T波改变
如前所述，心肌缺血心电图改变主要表现为心室复极的改变，即ST-T改变。有时也可以影响到心室除极，即QRS波群的改变。
(一) T波改变
T波改变可分为 T波低平、T波双相、T波倒置和T波高尖，以及TV5(6)<TV1、U波倒置等现象。
1.T波低平 T波低平是指以R为主的导联T波高度低于同一导联R波高度的1/10(见图12-1)，但Ⅲ导和AVL导不包括在内。
2.T波双相 T波双向可分为负正双相和正负双相 (见图12-2)。正负型T波双相似乎更具有病理意义,1982年Wellens曾提出胸导T波终末部分倒置提示前降支近端严重病变。持续性的T波双相常为非特异性的改变，它的意义要结合临床。
3.T波倒置 以R为主导联，T波必须直立，不允许倒置。V3导联T波通常直立，但也可双相，若V3导联T波倒置，深度不应超过0.25mv-0.40mv。但若V1、V2导联T波直立，V3以后导联（包括V3）不允许倒置。T波倒置从病理上可分为原发性和继发性T波倒置，冠心病的心肌缺血常表现为原发性T波倒置；从心电图形态学上可分浅倒置和深倒置(见图12-3a、b)。通常浅倒置T波与继发性T波倒置相联系，而深倒置T波与原发性T波倒置相关性强。注意T波倒置的深浅只是视觉形态上的区分，并无具体数值作为界限。在所有的T波倒置中“冠状T波”对心肌缺血的诊断意义最大，其它形态的T波倒置以非特异性的心电图改变为主。
“冠状T”又称“箭头T”，是指T波深倒置呈等腰三角形，倒置的T波两肢对称，中间夹角≤60°，像箭头一样(见图12-4及12-2)。“冠状T”通常为慢性或急性冠状动脉供血不足的心电图表现。动态改变的“冠状T”为急性心肌缺血表现，而持续不变的“冠状T”可能为原发性慢性心肌缺血，也可能为继发性心肌缺血，如原发性心肌病、特别是心尖肥厚型心肌病的一种心电图改变。
4.T波高尖 T波高尖通常指T波高于同一导联的R波，同时顶部尖锐。也有专家认为，胸导T波>1.0mv、肢导T波>0.5mv也称为T波高尖。T波高尖可能是一种正常的变异，也可能是一种病理现象。T波高尖常见于高血钾、早期心肌梗塞的超急性损伤期，而慢性心肌缺血引起的T波高尖少见。
5.TV5(6)<TV1 有时V5(6)的T波并未倒置，只是低平，看似意义不大，但如果同时V1的T波高耸，即出现所谓的TV5(6)<TV1现象(见图12-5)，对诊断早期慢性心肌缺血也有重要参考意义。
6.U波倒置 正常情况下，U波与T波方向一致，但如前面的T波直立，后面的U波倒置，称为U波倒置。U波倒置的意义比较大，常与急性或慢性心肌缺血有关。在心电图平板运动试验时，如出现直立的U波变成倒置的U波，应高度怀疑冠心病心肌缺血。此外U波倒置还可见于继发性心肌缺血，特别是高血压心肌肥厚、先天性心脏病、脑卒中等。
[本讲小结]
1. 冠状动脉缺血主要影响心室的复极过程，心电图表现为ST-T改变。
2. 缺血性T波改变主要表现为 T波低平、T波双相、T波倒置。
3．在T波改变中“冠状T”对诊断心肌缺血意义很大。
4. 心肌缺血心电图改变并非冠心病所特有，任何心脏病及许多病理现象、甚至健康人也可出现无动态改变的类似心肌缺血心电图。
[思考题]
46.什么叫T波改变？
47. 什么叫“冠状T”？有何临床意义？
48. 冠心病与心肌缺血心电图之间有何关系？
图12-1 T波低平
（本图显示所有以R为主的导联普遍T波低平）
图12-2 T波双相
（本图显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V6为正负双相T波。
此外V4、V5为“冠状T”波，有比较重要的临床意义，通常提示冠状动脉前降支缺血）
图12-3a 继发性T波倒置
（本图显示以R为主导联T波倒置，倒置的T波比较浅，两肢不对称，前肢长而缓，后肢短而陡；
同时伴有左室高电压，因此考虑为左室肥厚继发的T波倒置。）
图12-3b 原发性T波倒置
（本图显示Ⅰ、aVL、V4-V6 T波深倒置。其特点为T波倒置深，两肢较对称，夹角比较大，与“冠状T”有所区别，但也有比较重要的临床意义，可考虑为左室侧壁心肌缺血。注意诊断前应排除蛛网膜下腔出血及低钾等。）
图12-4 “冠状T波”
（本图显示胸前导联V2-V6T波深倒置，其中V3、V4为典型的“冠状T波”，两肢对称，夹角像箭头样≤60°。）
图12-5 TV5(6)<TV1
（本图显示V5(6)的T波不低于同导联1/10 R波，似乎没有问题，但V1 T波高耸，明显的TV5(6)<TV1，
有人认为这也是值得注意的心肌缺血表现）
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