临床实用心电图入门
——第十三讲 ST段改变与心肌缺血
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
ST段反映了心室复极早期电位变化。ST段改变可分为ST段抬高和ST段压低两大类。ST段抬高多为急性心肌梗塞的损伤性改变（有关ST段抬高的内容，将在心肌梗塞及早复极变异中讲述）。心肌缺血常常表现为ST段压低。ST段压低以基线（TP段）为准。
一、心肌缺血与ST段压低
ST段压低可分为：水平型压低、下斜型压低及上斜型（J点型）压低。
1. ST段水平型压低 ST段水平型压低是指压低的ST段与R波顶点垂线的夹角=90°，呈水平型(见图13-1a、b)。正常时ST段应在基线水平上无偏移，但可允许轻度向上或向下偏移。向下偏移时Ⅲ导可达0.1mv，其它导联不得超过0.05mv，超过上述范围的水平型ST段下移，特别是伴有其后的T波倒置，均为诊断心肌缺血的有力证据。如有动态的ST-T改变，则可有把握地诊断为冠心病心绞痛发作。
2. ST段下斜型压低 ST段下斜型压低是指压低的ST段与以R波顶点垂线的夹角>90°，呈下斜型(见图13-1a、b)。此型诊断心肌缺血的意义不如水平型ST段压低，但意义也比较大。此型尚可见于心室肥厚、束枝传导阻滞、洋地黄效应（见图13-2）等继发性心肌缺血。
3. ST段上斜型（J点型）压低 ST段上斜型压低又称J点型压低，是指压低的ST段与以R波顶点垂线的夹角<90°，呈上斜型(见图13-3a)。一般来说，j点型st段压低的临床意义较小，常为生理性的，特别是在心动过速时（见图13-3b)；但如j点型压低较深（>0.2mv）（见图13-3c)，也有一定的临床意义。
还有一种判断J点型压低临床意义的方法，即观察P-R段是否向右下方倾斜。如果P-R段向右下方倾斜，这时倾斜的P-R段与下移的J点型ST段在同一条假想弧线（反抛物线）轨迹上，则考虑为生理性改变（见图13-4); 如果P-R段平直不倾斜，同时ST段J点型压低较深，也有重要的参考意义（见图13-3c)；另外如下移的J点不在同一条假想弧线上，也可考虑为病理性改变。
二、心肌缺血与ST段抬高
一般来说，ST段抬高代表心肌损伤，特别是弓背向上型抬高，而损伤通常与急性心肌梗塞相联系，但有一种特殊类型的心肌缺血也会造成上述改变。所不同的是，后者缺乏坏死型Q波，这就是变异型心绞痛（variant angina pectoris）。
变异型心绞痛是不稳定型、自发型心绞痛重要类型之一，通常由冠状动脉痉挛引起，可以伴有或不伴有冠状动脉粥样硬化斑块形成。事实上，常常是冠状动脉在狭窄基础上的痉挛所引起。与典型心绞痛机理和临床表现明显不同，变异型心绞痛常与劳累无关，休息或夜间发生，疼痛持续时间长，可达10-20分钟以上，胸痛发生常有定时性及规律性。药物治疗首选硝酸盐及钙拮抗剂等血管扩张药。变异型心绞痛发作时心电图表现为ST段弓背向上性抬高（见图13-5）。此现象由Prinzmetal医生1959年首先报道，因此又称变异型心绞痛为Prinzmetal型心绞痛。
除ST段弓背向上、单相曲线抬高的基本特征外，变异型心绞痛心电图的其他表现还有：①ST段抬高的部位，通常是以后发生心肌梗死的部位；②其对应导联可表现为ST段压低（见图13-6）；③如原有ST段已压低，现发作时出现ST段“类似正常的伪改善”④部分病例可有左胸导联U波倒置；⑤可伴有一过性心律失常，以早搏及传导阻滞多见。⑥不形成病理性Q波。
心肌缺血与ST-T改变关系很复杂，需要心电图与临床紧密结合来分析。真正的冠心病只有不足50%可以通过心电图显示出来，还有相当部分冠心病不出现缺血性ST-T改变，需要根据患者具体情况进一步确定。如心电图运动负荷试验、24小时动态心电图、64排以上冠脉CT、必要时冠状动脉造影检查来确诊。但后者为有创伤性检查。另一种倾向是，目前基层医院存在“冠心病”帽子乱戴现象。只要出现心电图ST-T改变就诊为冠心病，从而造成过度医疗。再次提醒大家注意：许多其他心脏病、许多非心脏病的病理状况、甚至某些生理状态下心电图也会出现ST-T改变。
[本讲小结]
1.心肌缺血心电图除T波倒置外，主要表现为ST段压低。2. ST段压低分为：水平型压低、下斜型压低及上斜型（J点型）压低。其中以动态改变的水平型意义最大。
3.变异型心绞痛主要表现为一过性ST段弓背向上抬高，要注意与急性心肌梗死、早期复极现象鉴别
[思考题]
49.原发性与继发性ST-T改变有什么区别？
50.什么是ST段J点型压低，有何临床意义？
51.何种ST段压低对临床诊断心肌缺血意义较大？
52.变异型心绞痛心电图有何特点？
图13-1a ST段水平型压低及下斜型压低
（本图显示ST段压低的两种形态，左为ST段水平型下移，右为ST下斜性压低。）
图13-1b ST段水平型压低及下斜型压低
（本图显示ST段压低的三种形态，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3呈水平型压低，
V4呈近似水平型压低，V5、V6呈下斜型压低。）
图13-2 洋地黄效应
（本图显示ST段下斜性压低，同时T波倒置，先负后正，呈鱼钩样改变，结合病史考虑为洋地黄效应。）
图13-3a ST段上斜型（J点型）压低
图13-3b ST段上斜型（J点型）压低
（本图显示休息时ST段大致正常，但运动时心率增快，继发的ST段上斜型（J点型）压低，
同时休息及运动时P-R段均有向右下倾斜，因此此份心电图不能诊断为心肌缺血。）
图13-3c ST段上斜型（J点型）压低
（本图显示休息时ST段大致正常，运动时ST段上斜型（J点型）压低，但因压低的幅度较深，约为0.5mv，同时P-R段基本水平，并且不在假想反抛物线轨迹上，据此可以判断此患者的心电图存在心肌缺血现象。）
图13-4 J点型ST段压低反抛物线轨迹示意图
（本图显示ST段上斜型压低，同时前面的P-R段向右下方倾斜，双方在同一条假想反抛物线轨迹上，
此种J点型ST段压低对诊断心肌缺血无意义。）
图13-5 变异型心绞痛发作时心电图
（表现为发作时下壁导联ST段弓背向上样抬高）
图13-6变异型心绞痛衍变图
（本图第一条显示发作前心电图；第二条为发作时下壁ST段弓背向上抬高，其对应导联（侧壁）ST段压低；第三条为数分钟后ST段回落，且无坏死型Q波形成，因此不考虑急性心肌梗死，应为典型的Prinzmetal型心绞痛。）
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