临床实用心电图入门
——第十四讲 心肌梗死（一）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是由于某支冠状动脉急性闭塞，导致冠脉血流急剧减少甚至中断，产生心肌严重缺血、损伤以至坏死的一种状态。AMI起病急而凶险，如不及时诊断治疗其病死率高，预后差，是冠心病极其危重的表现类型。
一.心肌血液供应
了解冠状动脉血液供应的解剖知识有助于理解心肌梗死发生的部位。营养心肌的主要冠状动脉有三支，分别为左前降支、左回旋支及右冠状动脉（见图14-1）。左前降支供给左室前壁心肌血液，左回旋支供给左室侧壁及左室下壁心肌血液，右冠状动脉供给右室、左室后壁及部分左室下壁心肌血液。心肌梗死如无特指通常发生在左心室。
图14-1 冠状动脉及其分支血液供应
二.心肌梗死基本心电图改变类型
我们从以下一典型动物试验过程来看心肌梗死心电图变化特点。
上图A条是用止血钳短时间（十数秒至数分钟）中断冠脉血流，中断当时心肌缺血，表现为T波倒置；由于缺血时间短，松钳后恢复心肌血液供应，T波重新正常直立。B条是止血钳较长时间（数分至二十分钟）中断冠脉血流，造成长时间心肌缺血以至于心肌损伤，表现为除T波倒置外，还有ST段弓背向上抬高；这种改变随着解除冠脉钳夹实验而消失，心电图表现是一过性的。C条是更长时间（超过二十分钟）的钳夹中断冠脉血流，造成此时心肌不但有缺血、损伤性改变而且出现坏死性表现，即梗死性Q波形成；此时即使松钳，心肌缺血及损伤型改变可以恢复，而梗死性Q波改变一旦形成，绝大多数（有研究认为约80%）终生携带不能消失。
从前述可以总结出心肌梗死心电图改变主要有三种
1、缺血型改变，主要表现为T波倒置
心肌梗死缺血型改变主要表现为T波的深倒置，特别是冠状T波（见图14-5、6）（详见第十二讲），缺血型T波改变是冠状动脉急性闭塞后较早出现的心电图改变，但缺乏特异性。通常认为心外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置，心内膜下和非透壁性心肌缺血表现为T波高尖。
2、损伤型改变，主要表现为ST段抬高
心肌梗死损伤型ST段抬高特点为弓背向上单向曲线（mono-phasic curve）样抬高（见图14-3）
图14-3 急性心肌梗死时不同形态的ST段抬高
（本图显示急性心肌梗死时，虽然ST段抬高有不同形态，但其共同特点为弓背向上单向曲线样抬高。）
3、坏死型改变，主要表现为梗死型Q波形成。
梗死型Q波条件为Q波时间宽度≥0.04s、Q波振幅深度≥1/4R波（见图14-4）。梗死性Q波是心肌梗死最重要的心电图标志。心电图心肌梗死的定位诊断，也是根据Q波出现的导联来定位，同时参考ST段抬高的部位。冠心病急性心肌梗死传统上分为透壁心梗与非透壁心梗；后来与之相对应又改称为Q波心梗与非Q波心梗；近年心肌梗死诊断学又进展为ST段抬高型心梗与ST段不高型心梗。无论怎么变，典型的心肌梗死应该具备梗死型Q波这一标志不能变。
图14-4 梗死性Q波的条件
4、不典型梗死性Q波—等位性Q波
另外还需注意的是等位性Q波。等位性Q波是指心肌梗死时，未形成典型的梗死性Q波，但出现与梗死性Q波有相似意义的心电图改变。等位性Q波有以下心电图表现：
① V1、V2 的小Q波：V1、V2呈qrS型（见图14-5）；
图14-5 急性前壁心肌梗死表现为V1、V3呈qrS型，V2的QS波有切迹，同时伴有冠状T波
② V1、V2的大QS波：QRS波群只有一个负向波时称QS波。依靠QS波诊断心肌梗死需要结合临床，特别是右胸导联的QS波（见图14-6）；
图14-6 急性前间壁心肌梗死V1-V3大QS波伴有冠状T波
③ 进展性Q波：24小时内Q波进行性加深或增宽；(注意：心电图操作时胸前导联电极的位置应做标记，每次电极位置应固定。)
④ R波丢失：指与心肌梗死相关导联的R波振幅降低；
⑤ RV1-V5波递增不良：V1-V5正常情况下R波逐渐升高，如某一导联R波降低，该部位则可能发生心肌梗死；
⑥ QRS波群起始部顿挫或切迹：梗死相关导联的QRS波群起始0.04s内有切迹，常提示局部发生小灶性梗死。
【本讲小结】
1.急性心肌梗死同时出现以下三种图形：缺血型改变主要表现为T波倒置；损伤型改变主要表现为ST段抬高 ；坏死型改变主要表现为梗死型Q波形成。
2.急性心肌梗死损伤型ST段抬高的特点是弓背向上单向曲线样抬高，这是心肌梗死急性期的标志。
3.心肌梗死的梗死心电图标志是梗死型Q波形成，但要注意不典型的等位性Q波。
[思考题]
53、心肌梗死的损伤性ST段改变有什么特点？
54、梗死性Q波的条件是什么？
55、在“急性心肌梗死”这一诊断名称中谁代表“急性”? 谁代表“梗死”？
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