临床实用心电图入门
——第十五讲 心肌梗死（二）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
在上一讲中，我们讲述了急性心肌梗死时会同时出现三种心电图改变，即缺血型T波倒置，损伤型ST段抬高 ，坏死型梗死性Q波形成。急性心肌梗死心电图另一重要特征是必须具备动态衍变过程。
三、心肌梗死心电图分期与衍变过程
一般将心肌梗死临床过程分为以下四期（见图15-1）。
图15-1 急性心肌梗死临床与心电图四期经过
（本图的心电图波型衍变过程分为两行，上行为下壁型AMI，下行为前壁型AMI。）
1、 早期超急性损伤期（又称超急期）
冠状动脉急性闭塞十分钟到数小时内发生，持续时间短暂，心电图主要表现为T波高尖，ST段斜行上移抬高，抬高的ST段常与T波前肢融合在一条直线（见图15-2）。由于持续时间短，此期的心电图改变常常抓不到。同时此期的ST段改变为可逆性损伤阶段，如及时诊断并正确治疗，可及时挽救更多濒死的心肌，甚至可以避免心肌梗死的发生。
图15-2 急性前壁心肌梗死超急期及充分进展期
（本图A条为早期超急期ST段抬高与高耸T波前肢融合；
B条为充分进展期ST段弓背向上、单向曲线样抬高，并有梗死性Q波。）
2、 急性充分进展期（又称急性期）
此期发生在心梗后数小时至数日，可持续数周。心肌梗死病人
来医院就诊时通常已进入此期。此期出现心电图的典型三种心电图改变即缺血型T波倒置，损伤型ST段抬高 ，坏死型梗死性Q波形成。同时具备动态衍变过程：ST段逐渐抬高至最高，最后回落至水平线；梗死性Q波加深加宽，最后变窄变小，但一般不消失；缺血性T波倒置由深倒逐渐发展为浅倒，最后可以恢复正常（见图15-3）。
图15-3 急性广泛前壁心肌梗死心电图衍变过程
（本图A条显示急性充分进展期；B条显示急性期后期，即亚急性期；
C条为陈旧期，ST段抬高与倒置的T波均已恢复，只保留梗死性Q波。）
3、 亚急性期（又称亚急期）
亚急性期发生在心肌梗死后两周到两个月内，持续时间长短不等。心电图核心表现是抬高的ST段基本回落到基线水平。另外倒置的T波逐渐加深，形成冠状T形态，倒置程度然后逐渐变浅；而坏死型的Q波变化不大。（见图15-4）
图15-4 急性下壁心肌梗塞亚急性期
（本图显示一例急性心肌梗死患者第20天心电图，弓背向上的ST段已基本回落到基线，T波倒置形成冠状T）
4、 陈旧期（又称慢性期）
是指急性心肌梗死三个月至半年之后，此时心肌梗死的衍变已经停止。ST段完全回落到基线上；T波倒置变浅、甚至恢复直立状态。坏死性Q波多数持续存在，没有改变；但少数可以变浅，有时Q波前出现小r波，称为“胎生r波“（见图15-5），使整个QRS波群变为小r大S（rS）型或小q小r大S（qrS）型；极少数甚至消失。
图15-5 陈旧性前间壁心肌梗死
（一例急性心肌梗死患者半年后心电图，ST段及T波均已恢复正常。
只遗留V1-V2的坏死性Q波，注意V2的Q波前出现“胎生r波”）。
[本讲小结]
1. 急性心肌梗死心电图可分为四期：即早期超急期、急性充分进展期、亚急性期及陈旧期。
2. 急性心肌梗死心电图最有意义的变化是ST段动态衍变过程。
3.坏死型Q波一般不变化。
[思考题]
53. 急性心肌梗死的超急期心电图表现是什么？
54. 心肌梗死的典型急性期表现是什么？
55. 急性心肌梗死心电图衍变有何特点？
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