临床实用心电图入门
—— 第十六讲 心肌梗死（三）
北京市朝阳区中医医院心内科 主任医师 薛松维
前两讲已经学习过心肌梗死心电图的典型表现及四期经过，本讲将介绍心肌梗死的定位诊断及辨别诊断。
四、心肌梗死的定位诊断
心肌梗死的部位和面积大小与反映梗死导联的多少成正比。并且与病理解剖相一致，可分为下壁（隔面）、前壁（包括前间壁、前侧壁、广泛前壁）、正后壁及右室等部位。（见图16-1）
图16-1 不同部位的心肌梗死示意图
（图中显示为：1、下壁（隔面），2、前侧壁，3、心尖部，4、正前壁，5、正后壁）
心肌梗死定位诊断原则：按坏死性Q波出现的导联来定位。常见有前壁梗死（V1-5），前间壁梗死（V1-3），前侧壁梗死（Ⅰ、avL、V5），广泛前壁梗死（前壁+侧壁），下壁梗死（Ⅱ、Ⅲ、avF），后壁梗死（V7-9），右室梗死（V3R-5R）。
下面每个类型结合心电图来说明（见图16-2至图16-6）。
图16-2 急性前间壁心肌梗死
（坏死型Q波出现在V1-V2导联，同时伴有ST段弓背向上、单向曲线样抬高。）
图16-3 急性广泛前壁心肌梗死
（坏死型Q波出现在前壁V1-V5导联及侧壁Ⅰ、aVL及V6导联，同时伴有ST段弓背向上、单向曲线样抬高。）
图16-4 急性下壁心肌梗死
（坏死型Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，同时伴有ST段弓背向上、单向曲线样抬高。）
图16-5 急性下壁、正后壁及前侧壁心肌梗死
（本图显示下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及正后壁V6、V7及V8坏死型Q波同时伴有ST段弓背向上抬高。值得注意的是侧壁导联Ⅰ、aVL及V5也具有以上特征，此为多部位的急性心肌梗死。）
图16-6 急性下壁心肌梗死合并右室梗死
（本图显示下壁Ⅱ、Ⅲ及aVF导联坏死型Q波同时伴有ST段弓背向上抬高。
值得注意的是右室V3R及V1导联出现小r 大S型，同时伴有ST段抬高，应怀疑合并右室梗死。）
五、心肌梗死心电图鉴别诊断
上述所讲均为典型急性心肌梗死心电图表现，但还有部分不典型的心肌梗死心电图表现；另外还有一些貌似心梗心电图，实际是其他疾病的心电图表现。因此心肌梗死心电图鉴别诊断很重要。
1、非Q波型心肌梗死（NQAMI）
近年来对心肌梗死的诊断有了突破性进展，主要表现在对心肌酶学及坏死标记物检查依赖性增加，而不十分强调坏死型Q波的出现作为重要诊断标准；还有一种甚至不强调损伤型ST段抬高的急性心梗，称为ST段不高型心梗（NSTEMI）。这一改变使过去许多不稳定型心绞痛的病例划为急性心肌梗死的范围。从传统意义上说，典型的急性心肌梗死应该是坏死型Q波加ST段弓背向上抬高；而未出现Q波但有心肌酶学检查阳性称为非Q波型心肌梗死。既往也有称为心内膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死。（见图16-7）
图16-7 非Q波型心肌梗死心电图
（本图为一例持续胸疼患者的心电图，图中显示显著的ST段下移，不伴有坏死型Q波及ST段抬高，
根据心肌酶学检查阳性，临床诊断为急性心内膜下心肌梗死。）
2、变异型心绞痛（Variant angina pectoris）。（详见第13讲）
变异型心绞痛发作时心电图表现为ST段弓背向上性抬高（见图16-8），又称变异型心绞痛为Prinzmetal型心绞痛。
图16-8 变异型心绞痛心电图
（本图心电图特征为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联ST段弓背向上、单向曲线样抬高，但尚未出现坏死型Q波，此时应考虑变异型心绞痛或急性心肌梗死早期。要结合临床加以分析：如为一过性ST段改变考虑为冠脉痉挛导致的变异型心绞痛；如随后出现了坏死型Q波或心肌酶学检查阳性，则诊断为急性下壁心肌梗死。值得注意的是V5、V6也有ST段抬高。）
3、早期复极综合症(Early repolarization syndrome,ERS)
过去认为早期复极综合症是一种心电图的心电正常变异现象，主要表现为ST段弓背向下抬高，容易误诊为急性心肌梗死。现研究发现大多数早期复极综合症预后较好，但有少数可能成为致命性室性心律失常的信号，因此要加以重视。（此内容将在下一讲专述）
4、急性心包炎（acute myocarditis）
急性心包炎心电图主要表现是：普遍导联（缺乏定位规律）ST段弓背向下抬高（见图16-9）、P-R段下移、常伴有窦性心动过速；aVR导联与之相反，P-R段上移、ST段轻度下移。
图16-9 急性心包炎心电图
（此例符合急性心包炎心电图的典型特征，显示除aVR外的普遍导联ST段弓背向下抬高、P-R段下移，同时伴有窦性心动过速）
5、心梗后室壁瘤（ventricular aneurysm）
室壁瘤又称心室膨胀瘤。在急性心肌梗死时，我们一直特别强调心电图要有动态衍变过程，特别是ST段，在心肌梗死时没有一成不变的ST段抬高。如果心肌梗死ST段持续抬高超过两个月，就应该怀疑有室壁瘤形成，确诊室壁瘤的条件是ST段持续抬高超过六个月（见图16-10）。
图16-10 心肌梗死后前壁室壁瘤形成
（前壁心肌梗死六个月后仍然ST段弓背向上抬高，经心脏超声证实为室壁瘤形成）
室壁瘤将对陈旧性心肌梗死的预后产生严重不良影响，轻者多发生频发的室性早搏，重者易出现持续性室性心动过速威胁生命；更多的是由于室壁瘤影响心脏收缩，而导致急、慢性心力衰竭。室壁瘤最可靠的诊断是依靠心脏彩色多普勒超声检查。室壁瘤严重者可考虑心脏外科手术切除治疗。
[本讲小结]
1.心肌梗死定位诊断原则是按坏死性Q波出现的导联来定位。
2.前壁型心梗包括前间壁、前侧壁、前壁、广泛前壁，下壁型心梗包括下壁、正后壁。
3.典型急性心肌梗死心电图要和不典型心梗、变异型心绞痛以及早期复极综合症、急性心包炎、心梗后室壁瘤鉴别。
4.心肌梗死时没有一成不变的ST段抬高，如ST段持续抬高超过六个月，应诊断室壁瘤形成。
[思考题]
56.心肌梗死的定位诊断依据是什么？
57.什么叫下壁和前壁心肌梗死？
58.心肌梗死特别应注意与哪些疾病鉴别？
59.如何诊断心梗后室壁瘤形成？
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